به گزارش خبرنگار حوزه بهداشت و درمانگروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان، انقلاب اسلامی ایران در حالی به چهلمین سالگرد پیروزی خود رسیده است که دستاورد‌ها و پیشرفت‌های آن در عرصه داخلی و بین المللی نمایان است، امروز انقلاب اسلامی ایران علیرغم هجمه همه جانبه استکبار جهانی و تحریم‌های ناجوانمردانه، در اعماق قلوب مردم آزادی خواه جهان جای گرفته است و هر روز بر پیشرفت و عظمت آن افزوده می‌شود، بنابراین پیشرفت ایران اسلامی در طول این چهار دهه بر کسی پوشیده نیست و بیان این دستاورد‌ها نیز در سطح جامعه موج امیدآفرینی و ایستادگی بیش از پیش مردم در برابر این توطئه‌ها خواهد شد.

پس از پیروزی انقلاب شکوهمند اسلامی، با تشکیل شورای عالی انقلاب فرهنگی، تحولات چشمگیری در عرصه‌های مختلف و از جمله بیمه سلامت ایجاد شد که آنها را بررسی خواهیم کرد.

تحقیقات بیمه سلامت از سال ۹۶ با هدف مرجعیت علمی در حوزه بیمه سلامت تشکیل شد، از دستاوردهای آن:

• حمایت از پژوهش‌ها در حوزه بیمه سلامت
• تعامل علمی و پژوهشی با مراکز علمی و تحقیقاتی
• پاسخگویی به نیاز های پژوهشی می‌­باشد

مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری در استان­‌های فارس و مازندران از سال 1391

•  افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی
• کاهش هزینه های درمانی مردم
• ارتقاء سلامت جامعه
• جلوگیری از هزینه های غیرضروری درمانی تحمیلی به مردم
• رضایتمندی بیمه شدگان تحت پوشش برنامه
• عدالت در برخورداری از خدمات سلامت در جامعه
• توزیع عادلانه خدمات سلامتی
• ساماندهی سیستم ارجاع و دریافت خدمات سلامت مورد نیاز به ساده ترین و کم هزینه ترین روش
• افزایش تعداد پزشکان دو شیفت ، که سبب افزایش دسترسی و رضایتمندی بیمه شدگان شده است
• افزایش تعداد بسته‌های خدمتی مراقبتی : در راستای پیشگیری از بیماریهای غیر واگیر از قبیل دیابت و پرفشاری خون با اجرای برنامه اقدامات قابل ملاحظه ای صورت پذیرفته است
• کاهش هزینه‌های درمانی مردم: در سال 1396 در سرفصل فرانشیز پزشک عمومی 680 میلیارد ریال ، در سرفصل داروهای تجویزی پزشکان عمومی که به صورت رایگان ارائه می‌­شود حدود 185 میلیارد ریال و در سرفصل ویزیت متخصص (پزشکان طرف قرارداد) که با کاهش 10 درصدی فرانشیز بیمه شده شوده صورت می پذیرد حدود 400 میلیارد ریال از پرداختی بیمه شدگان کاسته شده است

• ارتقاء کمی وکیفی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی از سال 1384

 در راستای اهداف کلان کشور از جمله عدالت درسلامت، ارتقاء کمی وکیفی خدمات سلامت، پاسخگوئی به انتظارات مردم و ... در سال 1384 برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی با مشارکت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز شد.

دستاوردهای این برنامه در کل کشور شامل :

• ارایه خدمات بهداشتی ودرمانی کیفی به جمعیت تحت پوشش برنامه شامل روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر
• ارایه خدمات از طریق نظام ارجاع
• ارائه کامل بسته خدمات سطح یک شامل خدمات مراقبت و پیشگیری، مامایی، پزشکی، دارو و پاراکلینیک در روستاها
• اصلاح نظام پرداخت از حالت کارانه ای به سرانه ای و کاهش پرداخت از جیب مردم
• ارتقاء شاخص های سلامت
• افزیش رضایت مندی و دسترسی مردم محروم
• مدیریت هزینه ها وجلوگیری از هدررفت منابع سازمان
• ویزیت کلیه بیماران روستائی سطح اول در 4000 مرکز سلامت مجری برنامه توسط حدود 6600 پزشک عمومی
• ارائه بسته خدمات مامائی توسط 5200 کارشناس مامائی در 4000 مرکز سلامت روستائی
• ارائه خدمات دندانپزشکی توسط 1700 دندانپزشک و بهداشت‌کار دهان و دندان در سطح مراکز سلامت روستائی
• ارائه 436 قلم دارو در سطح 2500 داروخانه خصوصی و 1500 داروخانه دولتی مراکز سلامت روستایی
• تأمین اقلام آزمایشگاهی سطح اول تجویزی پزشک خانواده برنامه توسط 2،134 آزمایشگاه خصوصی و دولتی طرف قرارداد
• تأمین زیرساخت‌های لازم برای تشکیل پرونده سلامت و راه اندازی نظام ارجاع الکترونیک
• تأمین 2500 دستگاه خودرو برای انجام دهگردشی پزشکان خانواده روستائی
• تأمین 6 قلم مکمل دارویی رایگان برای گروه‌های هدف روستائی به ارزش 900 میلیارد ریال
• احداث حدود 6000 واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل 10،000 میلیارد ریال
• تعمیرات اساسی و تجهیز 10،000 واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل 7،000 میلیارد ریال

برنامه بیمه روستائیان، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر

• تدوین و اجرای سیاست های خرید راهبردی خدمات و کنترل تقاضای خدمت

 پیشنهاد ۵۰ مورد خدمات جراحی و طبی به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت جهت گلوبال سازی خدمات

• تحت پوشش قرار گرفتن خدمات ترک اعتیاد معتادین به مواد مخدر و روانگردان
• تهیه پروتکل مدیریت هزینه هتلینگ در بخش‌های مراقبت ویژه ICU و اجرای پایلوت آن در سه استان
• تهیه فهرست لوازم و تجهیزات پزشکی بالغ بر 45 هزار قلم بر اساس کدهای IRC و بسته خدمتی یکسان
• اجرای پایلوت پوشش خدمات پرستاری در منزل در 3 استان
• بررسی موضوع بسته های خدمتی تخصص های جدید پزشکان و تعهدات بیمه ای مرتبط مانند طب سالمندان

مدیریت هزینه‌ها

•  تایید داروهای بیماران از طریق سامانه تایید دارو بصورت برخط برای سهولت دسترسی بیماران به داروها و جلوگیری از سوء استفاده­های احتمالی
• ثبت کد اصالت دارو و ضرورت اجرای ثبت شناسه رهگیری دارو توسط داروخانه‌ها در سامانه تایید دارو خدمت
• بررسی خدمات تجویز شده توسط پزشکان بر اساس رشته متناسب با کوریکولوم پزشکی
• ثبت و تایید لوازم و تجهیزات پزشکی پر هزینه (خدمات)
• الزام ورود و ثبت اطلاعات فاکتورهای انعقادی ارائه شده به بیماران هموفیلی در سامانه تایید دارو
• نشاندار نمودن بیماران دیالیز صفاقی و تشکیل پرونده بیماران دیالیز صفاقی در سامانه تایید دارو (خدمات )
• ایجاد امکان بررسی موارد همپوشانی بیمه پایه با سازمان تامین اجتماعی در سامانه تایید خدمات
• تعیین سقف تعدادی‏/ محدودیت زمانی‏/ سطح بندی‏/ مشروط نمودن تشکیل پرونده دارو های پرهزینه
• اجرای راهنمای تجویز داروهای شیمی درمانی
• اجرای شیوه نامه اجرائی کنترل مصرف موارد سرپائی آنتی بیوتیک ها
• مشارکت در پروژه مدیریت هزینه هتلینگ
• پایش خدمات بیمارستانی بوسیله پروتکل ارزیابی مناسبت پذیرش و بستری به صورت پایلوت
• اعلام قوانین ارائه خدمات پزشکان در مطب با توجه به لیست خدمات پزشکان در مطب و رشته های تخصصی مربوطه (بسته خدمات پزشکان)جهت مکانیزه نمودن نسخه نویسی خدمت
• تغییر شمول بیمه داروهای OTC
• مشارکت در تدوین و استقرار ۱۲ پروتکل دارویی
• مشارکت در تدوین استاندارد تجویز ۸ خدمت مربوط به سونوگرافی، اسکن قلب، رادیوگرافی­های دندان و پانورکس

استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات

•  پذیرش الکترونیکی اسناد در سامانه شرکای کاری در موسسات پرتوپزشکی، داروخانه‌ها و آزمایشگاهها
• اجرای پایلوت رسیدگی مکانیزه به اسناد بستری در استانهای قم و اصفهان
• اجرای فرآیند نسخه نویسی الکترونیک در استان کرمان
• ایجاد سامانه پابا
• راه اندازی سامانه تایید خدمات MRI  و CT SCAN  در کل کشور
• استقرار بخش بیمارستانی سامانه شرکای کاری و ورود اطلاعات همه بیمارستانهای دانشگاهی در سامانه مزبور
• پیاده سازی سیستم نرم افزاری مدیریت منابع انسانی در کل کشور به صورت یکپارچه
• تدوین برنامه استراتژیک حوزه مدیریت منابع انسانی و متعاقب آن برنامه عملیاتی سالیانه برای اجرا
• پوشش بیمه‌­ای روستاییان و عشایر و شهرهای زیر 20 هزار نفر از ابتدای تاسیس سازمان
• پوشش بیمه درمان خویش فرما که افراد فاقد پوشش بیمه از سایر صندوق ها را در خود جای داده است
• پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر از سال ۱۳۸۴
• پوشش بیمه بستری شهری جمعیت افراد نیازمند در سال ۱۳۸۱ تا ۱۳۸۷
• پوشش ایرانیان فاقد پوشش بیمه درمان از سال ۱۳۸۷ با تخفیف ۵۰ درصد از حق سرانه
• بیمه سلامت همگانی رایگان از اردیبهشت ۱۳۹۳ آغاز و بالغ بر ۱۵ میلیون نفر از امتیازات آن بهره­مند گردیدند که هم اکنون نیز ادامه دارد
• تحت پوشش قراردادن پناهندگان و اتباع خارجی مجاز از سال­های گذشته و ازسال ۱۳۹۴ پناهندگان و مهاجرین به طور سیستماتیک و در قالب قرارداد از امتیازات بیمه درمان سازمان بیمه سلامت بهره مند شدند و تاکنون بیش از ۴۶۰ هزار نفر تحت پوشش قرار گرفته­‌اند
• افزودن ۴ داروی جدید به فهرست داروهای پرونده‌ای
• بهره مندی فاقدین پوشش بیمه از امتیازات  بیمه ایرانیان که از سال ۱۳۹۷ با تخفیف ۵۰ درصد ارائه شد
• سازماندهی نظارت بر مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت
• ساماندهی پیگیری شکایت بیمه شدگان از مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت تا حصول نتیجه
• آموزش موسسات طرف قرارداد
• ایجاد بانک متمرکز بیمه شدگان و فراهم سازی امکان بهره‌برداری از سرویس استحقاق سنجی، به صورت برخط و حذف دفترچه
• غنی سازی منابع علمی در حوزه بیمه سلامت و حرکت به سوی مرجعیت علمی در کشور
• اخذ مجوز تأسیس مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت
• راه اندازی مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت
• راه اندازی نشریه الکترونیک بیمه سلامت ایران
• پرداخت های به موقع بدهی و مطالبات موسسات طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت و ارائه خدمات به روز و آنلاین
• راه اندازی پایگاه خبری سازمان بیمه سلامت(آی هینا)

 نظارت بر خدمات بیمه سلامت

عناوین اقدامات حوزه نظارت سازمان از بدو تاسیس(1374) تا کنون

1- تنظیم و اجرای سیاست‌های خرید خدمات سلامت از مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل و بخشنامه، پیشنهاد تعرفه خدمات سلامت، پیشنهاد خدمات سلامت برای ورود به تعهدات بیمه پایه درمان، پیشنهاد شاخص‌های دسترسی به خدمات سلامت

2- تنظیم و اجرای ضوابط اعتبار بخشی اولیه و انعقاد قرارداد همکاری با مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل‌ها، بررسی پروانه‌های قانونی، انجام بازدیدهای اولیه از مراکز متقاضی همکاری، آموزش قوانین و مقررات لازم الاجرا به مراکز سلامت طرف قرارداد، تدوین و امضای فرم‌های قرارداد و تمدید سالانه قراردادها

3- تنظیم و اجرای سیاست‌های نظارت بر عملکرد مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستورالعمل و فرمهای بازدید، نظارت‌های مستقیم (موردی و دوره ای) و نظارت‌های غیر مستقیم (اسنادی و الکترونیک) منتج به انجام برخوردهای نظارتی با مراکز متخلف اعم از تذکرات شفاهی و کتبی، اخذ توضیح و تعهد، اعمال تعدیلات، اخذ خسارت، معرفی به مراجع ذی صلاح، تعلیق و لغو قرارداد

4- تنظیم و اجرای سیاست‌های ارزشیابی و رتبه بندی مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستور العمل، شاخص‌ها و سنجه‌ها، تهیه نرم افزار الکترونیک، انجام پایشهای حضوری مراکز مذکور و انجام برخوردهای تشویقی و تنبیهی بر اساس درجه رتبه بندی مراکز

5- ارتقاء امور قراردادها و نظارت بر مراکز سلامت طرف قرارداد از شکل کاغذی و دستی به مکانیزه و الکترونیک در قالب تهیه نرم افزارهای مربوطه و اتصال به سامانه‌های الکترونیک دیگر دستگاه‌های اجرایی

انتهای پیام/