به گزارش  حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان؛  از ابتدای شروع طرح بیمه درمان اعتیاد در کل کشور تاکنون حدود ۳۴ هزار نفر در قالب این برنامه از سازمان بیمه سلامت ایران، خدمات دریافت کرده‌اند. این افراد فقط بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت نیستند، بلکه بیمه‌شدگان دارای دفترچه معتبر کلیه سازمان‌های بیمه‌گر را شامل می‌شوند.

افراد دارای دفترچه بیمه معتبر پایه می‌توانند در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران خدمات موصوف را با پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.

سرانه مصوب جهت پوشش خدمات بسته بیمه پایه درمان، در سال ۹۶ مبلغ ۴۰ هزار تومان است. اعتبارات درمان اعتیاد خارج از این سرانه بوده و به صورت جداگانه و نشاندار به سازمان بیمه سلامت تخصیص می‌یابد. این اعتبارات تنها قابلیت هزینه‌کرد در این سرفصل را خواهد داشت و در صورت عدم هزینه‌کرد اعتبارات در پایان سال به خزانه دولت برگشت داده می‌شود.

خدمات بستری جزء بسته خدمتی بیمه درمان اعتیاد نیست. خدمات ترک اعتیاد سرپایی مورد تعهد بالغ بر ۹ ردیف خدمتی است که این ردیف‌ها در برخی سرفصل‌ها به صورت بسته‌ای، شامل ریز خدماتی است که در طول مدت تنظیم شده هر بسته، به فرد بیمه‌شده ارائه می‌شود. این ردیف‌ها به پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیرت و برنامه‌ریزی وقت، به تصویب هیات دولت رسیده و جهت اجرا به سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است.

افرادی که تمایل به دریافت این خدمات دارند، می‌توانند با پرداخت ۳۰ درصد تعرفه‌های دولتی به عنوان فرانشیز، در مراکز طرف قرارداد از مزایای پوشش بیمه‌ای درمان اعتیاد برخوردار شوند.

سهم 70 درصدی بیمه سلامت در پرداخت خدمات درمان اعتیاد

سازمان بیمه سلامت ایران سهم ۷۰ درصدی در پرداخت خدمات درمان اعتیاد دارد. در سال‌های گذشته میزان اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در حوزه درمان اعتیاد متفاوت بوده و خوشبختانه از یک سیر صعودی برخوردار بوده است.

هزینه سازمان بیمه سلامت در حوزه درمان اعتیاد تا کنون معمولا کمتر از اعتباری است که به سازمان بیمه سلامت داده شده است که این موضوع می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد، از قبیل عدم استقبال مراکز در عقد قرارداد با سازمان یا عدم تمایل افراد جهت دریافت خدمات به صورت بیمه‌ای و ثبت اطلاعات هویتی آنها علی‌رغم اینکه کلیه اطلاعات ثبت شده از بیمه شدگان در سازمان جنبه‌ای کاملا محرمانه دارد.

در حال حاضر استفاده از بیمه درمان اعتیاد برای افراد سقفی ندارد. البته اگر زمانی اعتبارات‌ کفاف هزینه‌های این حوزه را ندهد، ممکن است برای ارائه خدمات سقف‌گذاری اعمال شود.

در حال حاضر همه معتادانی که دارای بیمه پایه هستند، بدون هیچ سقفی می‌توانند به مراکز طرف قرارداد ما مراجعه کرده و خدمات ترک اعتیاد را دریافت کنند.

در حال حاضر تمام مراکز دولتی و برخی از مراکز خصوصی با سازمان بیمه سلامت ایران طرف قرارداد هستند. مراکز درمان اعتیاد دولتی مکلف هستند تا حتما با سازمان بیمه سلامت طرف قرارداد باشند.

بستن قرارداد با مراکز خصوصی در حاشیه شهرها در اولویت است

نمی‌توان در یک استان با همه مراکز خصوصی عقد قرارداد کرد. بستن قرارداد با مراکز خصوصی که در حاشیه شهرها هستند و جمعیت بیشتری را پوشش می‌دهند، در اولویت است و براساس نظر کمیته درمان استان با آنها عقد قراراداد انجام می‌شود.

مراکز خصوصی درمان اعتیاد مجاز نیستند که هر تعرفه‌ای را از افراد دریافت کنند و حتما باید در چارچوب تعرفه مصوب کار کنند.

اگر مراجعه‌کننده‌ای به مرکز خصوصی درمان اعتیاد طرف قرارداد با بیمه مراجعه کند، علاوه بر ۳۰ درصد فرانشیز باید مابه‌التفاوت تعرفه بخش دولتی و خصوصی را هم از جیب پرداخت کند.

در حال حاضر سازمان بیمه سلامت تنها به بعد بیمه‌ای درمان اعتیاد ورود کرده است و به افرادی که دارای دفترچه بیمه پایه باشند، خدمات ارائه می‌دهد.

بیمه سلامت، سازمانی بیمه‌ای است و راهکار تامین و پوشش هزینه‌های حمایتی مانند کمک به خانواده فرد معتاد، توزیع دارو در زندان‌ها و... را ندارند.

ضرورت بازنگری بسته‌های خدمتی درمان اعتیاد

کارتن‌خواب‌ها یا معتادان متجاهر فاقد دفترچه بیمه و کارت‌های هویتی بعضا از مراکز خدمت دریافت می‌کنند، اما چون اعتبارات مراکز کافی نیست، ممکن است نتوانند به این افراد ارائه خدمت کنند. بیمه سلامت در حال هماهنگی با ستاد مبارزه با مواد مخدر و وزارت کشور است تا فکری برای بخش حمایتی این بیماران انجام شود.

بسته‌های خدمتی درمان اعتیاد باید مانند تمام خدمات تحت پوشش بیمه سلامت بازنگری شود. این موضوع در اختیار سازمان بیمه سلامت نیست و سازمان به عنوان یک عضو از کمیته درمان تنها می‌تواند پیشنهادات خود را مطرح کرده و پیگیری کند.

سازمان‌هایی چون بهزیستی و ستاد مبارزه با مواد مخدر و معاونت درمان وزارت بهداشت به طور تخصصی در بازنگری بسته خدمات صاحب نظر هستند و قطعا اگر پیشنهادی ارائه شود و مورد توافق طرفین قرار گیرد، می‌تواند در بازنگری بسته خدمات وارد پوشش بیمه‌ای شود.

انتهای پیام/