به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان باشگاه خبرنگاران، کار آمدی بیمه های درمانی موضوعی بود که شب گذشته در برنامه نبض با حضور دکتر رضایی، معاون قوانین مجلس، دکتر عزیزی رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس و دکتر صفی خوانی کارشناس سلامت بحث و بررسی شد.
دکتر عزیزی، رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس در ابتدای برنامه با اشاره به اینکه در حال حاضر حدود 6 میلیون نفر تحت پوشش بیمه قرار ندارند گفت: حدود 36 میلیون نفر تحت پوشش بیمه درمانی سازمان بیمه سلامت 35 میلیون نفر تحت پوشش بیمه سازمان تامین اجتماعی و 5 میلیون نفر تحت پوشش نیروهای مسلح قرار دارند و این یعنی افرادی هستند که چندین دفترچه بیمه دارند.
پوشش بیمه ای یکسان در قانون لحاظ شده است
وی با بیان اینکه در قانون اساسی قانون برنامه پنجم توسعه و سند چشم انداز انتظار پوشش بیمه ای کامل بیان شده است افزود: پوشش بیمه ای برای تمامی مردم در هر شرایطی باید یکسان باشند ولی اینطور نیست و در حال حاضر کارآمدی بیمه ها مطلوب ارزیابی نمی شود و یکی از وظایف قوه های سه گانه نیز این است که پوشش بیمه ای را در جامعه همسطح کنند و به استانداردهای لازم برسانند.
دکتر عزیزی با بیان اینکه ما از نظر قانون هیچ مشکلی نداریم بلکه در اجرای آن با مشکل مواجه هستیم ادامه داد: افزایش رقابت بین بیمه ها و موضوعات و مسائل مربوط به پوشش همگانی بیمه ها در قانون مطرح شده است حتی در صحن علنی مجلس تلاش کردیم ناظر و منظور یکسان شود اما با آن مخالفت کردند طبق قانون همه بیمه ها باید واحد شوند و یک بیمه داشته باشیم اما متاسفانه سازمان های بیمه گر حاضر به یکسان سازی بیمه ها نیستند.
رقابتی کردن بیمه های درمانی
رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس با اشاره به اینکه نظام سلامت باید رقابتی شود اظهار داشت: بیمه تامین اجتماعی تصور می کند اگر زیر نظر مکان دیگری قرار بگیرد به ضررش خواهد بود به طور مثال برای پوشش بیمه درمانی 5 درصد حق بیمه پرداخت می شود اما برای بیمه تامین اجتماعی 9 درصد حق بیمه دریافت می شود که اگر تمام بیمه ها 5 درصد حق بیمه به طور یکسان دریافت کنند هیچ مشکل و ضرری پیش نخواهد آمد.
دکتر عزیزی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی هر دو زیر نظر وزارت تعاون هستند گفت: بدون تامین اعتبارات بار مالی 2 هزار میلیارد به سازمان های بیمه گر وارد شده است ما در اجرای قانون بدون کار کارشناسی عمل کرده ایم.
اجرای قانون مشکل دارد
دکتر عزیزی در ادامه به افزایش قیمت دارو در سال 92 اشاره کرد و افزود: قیمت دارو در سال 92 برای داروهای داخلی تا 90 درصد و برای داروهای خارجی بین 100 تا 200 درصد افزایش یافته است داروها تحت نظر سازمان های بیمه ای قرار دارند اما مابه التفاوت نرخ ارز مرجع و ارز مبادله ای به این سازمان ها واریز نشده است بلکه به وزارت بهداشت ارائه گردید که این صحیح نبوده است.
وی ادامه داد: چرا در پرداخت حق بیمه کسی که در وزارت نفت و سازمان دیگری مشغول به کار است تفاوت هزینه دیده می شود، ما قانونی نداریم که اگر قوه مقننه قانونی را به تصویب برساند و قوه مجریه آن را اجرا نکند قوه قضایه وارد عامل شود و با کسی که قانون را اجرا نکرده برخورد نمایند.
ما پیگیر مسائل بیمه ای هستیم
رئیس کمیسیون مجلس در پایان با بیان اینکه همواره پیگیر مسائل بیمه ای هستیم اظهار داشت: ما قانون و نظارت داریم ولی اگر کسی اجرایش نکند کسی وجود ندارد که با نهادی که خلاف قانون عمل کرده اند برخورد کنند.
ضرورت تشکیل شورای عالی بیمه سلامت
در ادامه برنامه دکتر امیدوار رضایی، معاون قوانین مجلس با بیان اینکه سیاست های کلی بیمه سلامت صراحتا مطرح شده است گفت: نگاه حاکمیتی به بیمه سلامت و درمان وجود دارد و در ساختار نیز تشکیل سازمان بیمه ای سلامت مطرح شده است.
وی با اشاره به تشکیل شورای عالی بیمه سلامت افزود: تشکیل شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ شده است و در کمیسیون بهداشت مجلس در حال انجام بوده که این شورا باید دارای یک اساس نامه و شرایطی باشد و چه کسانی می توانند عضو آن باشند چه وظایفی داشته.
تعیین سرانه واقعی و پوشش همگانی بیمه ها
دکتر امیدوار رضایی با بیان اینکه سازمان های بیمه ای باید براساس سرانه واقعی عمل کنند ادامه داد: در حال حاضر سهم بیمه ها براساس سرانه واقعی محاسبه نشده است سرانه بیمه سلامت در گذشته یکسان بوده و یک پرداخت داشته است اما امروزه این طور نیست و ما از نظر ساختاری و تامین منابع مالی با مشکل مواجه هستیم.
وی ادامه داد: براساس قانون برنامه توسعه همه آحاد جامعه باید تحت پوشش بیمه ای قرار بگیرند و براساس آن طی مدت 5 سال این موضوع باید شفاف و اجباری شده باشد همچنین بیمه ها باید راهکاری پیدا کنند که همه مردم زیر نظر بیمه پایه ای قرار گیرند.
وی با بیان اینکه رقابتی شدن بیمه ها در قانون بیان شده است گفت: در سال 81 قانون دولت را مکلف کرد تا همه مردم دفترچه های یکسان داشته باشند و این دفترچه ها از یک کانال انتشار یابند به این معنا که مرکزیت صدور دفترچه واحد شود حتی کسی که توانایی مالی ندارد بتواند دفترچه داشته باشد.
هدایت منابع براساس اولویت ها صورت گیرد
معاون قوانین مجلس در ادامه افزود: کارایی سلامت دو نوع است نخست کارایی فنی و تولیدی که با حداقل هزینه خدمت سلامت انجام شود و دوم کارایی تشخیصی است یعنی ما بتوانیم براساس اولویت ها منابع سرانه را هدایت کنیم ولی این اتفاق هنوز رخ نداده است و در حال حاضر در نگاه انفعالی و یک روش منفعل عمل می کنیم به این معنا که ما باید بدانیم خرید راهبردی انجام دهیم و چه چیزی را از چه کسی باید خرید کنیم.
ضرورت اجرای طرح پزشک خانواده
وی با بیان اینکه باید به سرانه واقعی و توسعه بیمه ها توجه داشته باشیم ادامه داد: در حال حاضر فاصله هزینه های درمان بسیار زیاد است باید سیستم ارجاع پزشک خانواده اجرایی شود تا خدمات مناسب آگاهانه و درست ارائه شود.
دکتر رضایی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت درمان هر دو زیر نظر یک وزارت خانه قرار دارند گفت: از همان ابتدا در وزارت تعاون دعوا می کردند که نتیجه آن عملکرد نامناسب بیمه های درمانی و نارضایتی مردم است همچنین وزارت بهداشت نیز هدف تصدی گری نداشته است.
وی در ادامه به تفاوت بار مراجعه و سرانه سازمان های بیمه گر اشاره کرد و اظهار داشت: سرانه بار مراجعه به سازمان تامین اجتماعی 11 درصد(44 هزار تومان)، سرانه بار مراجعه به سازمان خدمات درمانی 4 درصد(28 هزار تومان)، سرانه بار مراجعه به نیروهای مسلح 12 درصد(49 هزار تومان) و کمیته امداد نیز 5 درصد (42 هزار تومان) است، که در حال حاضر در یک پراکندگی صندوق بیمه ای قرار داریم و این صندوق وابسته به دولت است که بزرگترین چالش سازمان بیمه ای همین وابستگی به دولت است.
کاهش پرداخت هزينه درمان از جیب مردم
دکتر رضایی در ادامه گفت: دارو، تجهیزات و یا هر اقدامی که در کشور انجام می شود باید از سوی وزارت بهداشت دارای مجوز باشد اما چه کسی پول آن را پرداخت خواهد کرد؟ بیمه ها ، ولی در حال حاضر بین سازمان ها ناهماهنگی وجود دارد ما نباید اشکالات ساختاری را نادیده بگیریم چرا که نظام سلامت یک مجموعه ای از سیاست گذاری، نظارت سرمایه منابع مالی و ساختار است و باید همه را با هم ببینیم .
وی با اشاره به ضرورت کاهش حق پرداخت هزینه های درمانی از جیب مردم افزود: قرار است تا پایان برنامه پنجم توسعه حق پرداخت از جیب مردم به 30 درصد و تا پایان برنامه ششم به 15 درصد کاهش پیدا کند و اگر بین دولت و قانون تعامل برقرار شود مشکلات حل خواهد شد و اولین اقدام برای اجرای عدالت در سلامت حق پرداخت به میزان 5 درصد است که هنوز آن را اجرایی نکرده ایم.
دکتر رضایی با بیان اینکه مطالبات باید به موقع داده شود، خرید خدمت باید تعریف گردد و نظارت و مدیریت ها علمی باشد اظهار داشت: وزیر و یا هر مسئول سلامت باید قانون پذیر باشد دارای برنامه مشخصی باشد اولویت بندی کند و همچنین مدیریت منابع مالی و کارایی داشته باشد.
نقش بیمه ها باید مشخص شود
دکتر صفی خوانی کارشناس سلامت در ادامه این برنامه به بیان این کارآمدی و نقش بیمه ها پرداخت و گفت: اگر بخواهیم از کارآمدی بیمه ها سخن بگویم باید ابتدا نقش بیمه ها را بیان کنیم .
وی با بیان اینکه بیمه ها دارای مدل های مختلفی هستند افزود: مدل بیمه اجتماعی مدل نظام سلامت کشور است مدلی که مبتنی بر اشتغال است یعنی افراد براساس شغلی که دارند تحت پوشش بیمه قرار می گیرند که این دارای مزایا و معایبی است.
دکتر صفی خوانی ادامه داد: مزیت این نوع پوشش بیمه ای این است که ناظر و منظور جدا از یک دیگر است و عیب آن این است که هنوز پوشش بیمه ای فراگیر شکل نگرفته است.
وجود بیمه های مکمل و هزینه های 2 هزار میلیاردی
این کارشناس سلامت با بیان اینکه بیمه های ملی سلامت را در کنار بیمه های اجتماعی پایه گذاری کردند ادامه داد: هم پوشانی بیمه ها فقط به خاطر کارکرد ضعیف نیست بلکه به خاطر قوانین است مثلا خانم معلمی که خود تحت پوشش بیمه است تحت پوشش بیمه همسر خود نیز می باشد.
وی ادامه داد: تقسیم بندی بیمه ها براساس اجتماعی بودن یا روستایی بودن نیز انجام می شود با مدل اجتماعی بیمه ها پرداخت های درمانی را به پیش پرداخت تبدیل کرده ایم یعنی بار مالی درمان به روزهای سلامت مردم باز گشته است و در این زمینه عدالت برقرار شده است اما تضمین منابع مالی به طور مناسب صورت نگرفته است.
دکتر صفی خوانی با بیان اینکه بیمه های مکمل 2 هزار میلیارد تومان از پول درمان را می بلعند گفت: اجازه دادیم منابع عمومی به صرف بیمه درمانی بروند و زیر نظر بیمه های مکمل قرار گیرند که نباید این طور می شد ما در بیمه های مکمل نوآور نبوده ایم منابع را متفرغ کردیم و تعرفه ها نیز چندگانه شد همچنین بازار نیز به هم ریخت اما بیمه اجتماعی بازار را متعادل می کند و افراد به دنبال کیفیت خدمات هستند.
برخورد با مشکلات بیمه ای روش خواص خودش را می طلبد
این کارشناس سلامت ادامه داد: برخورد با مشکلات بیمه ای متد و روش خاص خودش را می خواهد و ما همچنین با مسائل احساسی برخورد کردیم و تغییر ساختار را آسان ترین راه حل در این زمینه می دانیم.
وی اظهار داشت: در دنیا خصوصا در نظام سلامت تصمیم گیری ها براساس مستندات کافی است دلایل چالش ها و روند موجود را باید کارشناسی کنیم تا راهکار مناسب را اتخاذ کنیم همچنین، در حال حاظر به خواستگاه سازمان تامین اجتماعی نپرداخته ایم.
روشهای حق پرداخت بیمه کدام است؟
دکتر صفی خوانی با اشاره به روشهای حق پرداخت بیمه ای گفت: روش حق پرداخت بیمه ای چه روشی است که نخست که روش ثابت بوده به این معنا که همه افراد حق پرداخت ثابتی دارند و روش دیگر براساس میزان حقوق دریافتی است و روش سوم روشی است که هر کسی که در آمد بالایی داشته باشد حقپرداخت بیمه آن نیز بالا است و این به روش عدالت نزدیک تر است که در بسیاری از کشورها در حال انجام می باشد چرا که در آن میزان تامین منابع مالی مشخص است.
وی ادامه داد: ما همواره کلی گویی می کنیم و خود را بی نیاز از مبانی اندیشه می دانیم روش خرید خدمات درست است و باید بیمه ها فراگیر پرداخته شود همچنین کفایت ایجاد کند.
وی با بیان اینکه پول بیمه درمان از جیب مردم پرداخت می شود، ادامه داد: بیمه ها دستشان برای نظام پرداخت باز نیست.
عدم تشکیل شورای عالی سلامت
دکتر صفی خانی در پایان تولیت، تامین منابع و ارائه قدمت را از کارکردهای نظام سلامت عنوان و خاطر نشان کرد: نظام سلامت می تواند کارکردهای مختلفی باشد ولی باید نظم آن را شورای عالی سلامت گذاشته باشد ولی هنوز شورای عالی سلامت تشکیل نشده است.
تامین منابع مالی اولین گام است
در ارتباط تلفنی برنامه نیز دکتر حافظی، مدیر اسبق سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه باید برای برقرار عدالت هم جانبه نگاه کنیم، گفت: چرا باید حق بیمه ( پرداخت) کسی که 400 هزار تومان حقوق می گیرد با کسی که یک میلیون و هشتصد هزار تومان می گیرد یکسان باشد.
وی با اشاره به اینکه سازمان تامین اجتماعی چندین میلیارد تومان از دولت طلب دارد گفت: چرا باید سازمان تامین اجتماعی تحت پوشش وزارت بهداشت باشد، بدهی بیمارستانهای دولتی چیزی حدود 2 هزار میلیارد تومان است.