متادون؛ ناجی دولبه/ کاهش توان باروری در معتادان بهبود یافته با متادون
مجری برنامه تلویزیونی«حریم مهرورزی»از یک روانپزشک دعوت کرده که درباره تاثیراعتیادومصرف موادمخدربر روابط زناشویی حرف بزند.روانپزشک درادامه توضیحات خودمی‌گوید:معتادان تحت درمان بامتادون دچار ناباروری می‌شوندچون متادون برغده هیپوتالاموس تتاثیر می‌گذارد.
به گزارش گروه وبگردی باشگاه خبرنگاران جوان؛ بنا بر آخرین شیوع‌شناسی اعتیاد در ایران که سال 1390انجام شد، یک میلیون و 325هزار نفر از جمعیت کشور دچار وابستگی حرفه‌ای به انواع مخدرها و محرک‌ها بودند که 63درصد از این تعداد، متاهل بودند.سالانه حدود 750هزار نفر از معتادان کشور، به صورت داوطلب یا به اجبار و تحت شمول اجرای مواد 15و 16اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1389- تحت درمان قرار می‌گیرند که تعداد افراد تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون حدود 400هزار نفر است. از مجموع افراد تحت درمان، حداکثر 15درصد ماندگاری بر پاکی خواهند داشت و باقی، دوباره به چرخه اعتیاد بازمی‌گردند.
متادون؛ یک تیر برای دو نشان
درمان نگه‌دارنده با متادون از اوایل دهه 80و در راستای اجرای برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد در ایران آغاز شد. بعضی درمانگران اعتیاد که مسوولیت‌های دولتی هم داشتند، با بررسی 4دهه تجارب جهانی به این نتیجه رسیده بودند که متادون؛ این مخدر تولید شده از خشخاش با تاثیر مشابه هرویین و به عنوان یک داروی آگونیست قوی (ماده شیمیایی تقلیدکننده عملکرد یک ماده طبیعی در بدن) می‌تواند بیشترین تاثیر را در تغییر الگوی مصرف معتادان تزریقی از تزریق به تدخین داشته باشد.
دارویی که می‌توانست چنین نتیجه‌ای به دست دهد در حکم همان تیری بود که در لحظه، دو نشان را هدف می‌گرفت. تا نیمه دهه 80بیشترین تعداد مبتلایان اچ‌آی وی ایدز در ایران مصرف‌کنندگان سرنگ مشترک در تزریق مواد مخدر بودند و بنا بر گزارش سه ماهه وزارت بهداشت، تا ابتدای تیر 1385، علت ابتلای 5/94 درصد از کل مبتلایان شناسایی شده از سال 1365تا آخرین گزارش دهی در پایان سال 1384، اعتیاد تزریقی بود. اجرای درمان نگه‌دارنده با متادون می‌توانست در کاهش موارد ابتلا به ایدز به دلیل اعتیاد تزریقی موفق باشد.
بنا بر گزارش رسمی وزارت بهداشت، تا پایان سال 1387و حدود 5سال بعد از اجرای درمان نگه‌دارنده با متادون، تعداد موارد ابتلا بر اثر تزریق مواد مخدر از کل موارد ثبت شده از سال 1365تا زمان گزارش‌دهی، به 6/69 درصد و تا ابتدای فروردین 1394این رقم به 6/66 درصد کاهش یافت.
نتایج مطالعات شیوع‌شناسی اعتیاد هم موید کاهش مصرف تزریقی مواد بود، چنان‌که در ارزیابی سریع اعتیاد که سال 1386 انجام شد، از مجموع یک میلیون و 700هزار معتاد در کشور، 9/18 درصد اعتیاد تزریقی داشتند اما به دنبال آموزش‌های انجام شده طی سال‌های پیش از آن، 84درصد معتادان، سرنگ استریل مصرف می‌کردند و تعداد معتادانی که فقط از سرنگ شخصی خود استفاده می‌کردند از 57به 60درصد افزایش یافته بود. بنا بر نتایج این تحقیق، حدود 15هزار معتاد - 75درصد معتادان - تحت درمان قرار داشتند که پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون، 2/12درصد و سم زدایی با متادون 7/33 درصد برآورد شده بود.
در نتایج شیوع شناسی ملی اعتیاد سال 90اعلام شد که عمده‌ترین روش مصرف مواد در مصرف‌کنندگان، تدخین، خوردن، انفیه و تزریق بود اما بنا بر بررسی‌های انجام شده، تعداد معتادان تزریقی کشور به 150هزار نفر کاهش یافته بود.
تزریق، نهایت تخریب در اعتیاد تلقی می‌شود. در واقع، با مقاوم شدن بدن به مصرف تدخینی مواد، راهی باقی نمی‌ماند جز آنکه ماده مصرفی به وسیله تزریق از طریق خون و مغز جذب و دریافت شود و به واسطه سرعت جذب، تاثیر‌گذاری همانند روزهای اول مصرف و نشئگی برابر با همان ایام را برای معتاد داشته باشد. اما خطر نگران‌کننده در این روش مصرف، ورود مواد با دوز بسیار بالا به مغز، انتقال آلودگی از سرنگ به جریان خون، اوردوز، انسداد و پارگی رگ‌ها، لخته شدن خون و مرگ زودرس معتاد است.
درمان نگه‌دارنده با متادون می‌توانست در کاهش موارد مرگ ناشی از آسیب‌های بر اثر تزریق هم موثر باشد. اما درمان نگه‌دارنده با متادون با وجود این مهم‌ترین مزایا، روش بی‌ضرری نیست. در سومین ویرایش پروتکل «درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون» که توسط دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، تهیه و پاییز 93با امضای معاون درمان وزارت بهداشت ابلاغ شده، در بخش «اثر متادون بر دستگاه‌های مختلف بدن / عوارض جانبی» آمده است: «اختلالات خواب، تهوع و استفراغ، یبوست، خشکی دهان، افزایش تعریق، وازودیلاسیون (اتساع عروق) و خارش، بی‌نظمی‌های قاعدگی در زنان، ژنیکوماستی (بزرگ شدن سینه) در مردان، کژکارکردی جنسی شامل کاهش میل و ناتوانی جنسی در مردان، حبس مایع و افزایش وزن.»
چرا متادون بر باروری تاثیر می‌گذارد
دکتر بهروز برومند؛ فوق تخصص کلیه و مجاری ادراری و پایه‌گذار دانش بیماری‌های کلیه و نفرولوژی در خاورمیانه در توضیح نحوه تاثیر‌گذاری متادون بر ناباروری معتادان تحت درمان با این دارو می‌گوید: «متادون هر نوع تحریکی را آرام می‌کند. روابط زناشویی نوعی از تحریک است و طبیعی است که متادون بر این روابط اثر داشته باشد.فردی که به ناچار متادون مصرف می‌کند، یا دچار اعتیاد است یا دچار روان پریشی و متادون برای درمان درد این فرد تجویز شده است. روابط زناشویی نیازمند آرامش خاطر است در حالی که درد مانع از آرامش می‌شود و شرایط جسمی یا روانی فرد مانع از انجام این وظایف خواهد شد. این تاثیرات، با این تایید اثبات شده که حدود 10درصد مصرف‌کنندگان متادون دارای آمادگی برای روابط زناشویی نیستند و در 70درصد هم توان این روابط کاهش پیدا کرده است. شاید بیماران در نخستین دفعات مصرف متادون حالت سرخوشی پیدا کنند و اتفاقا توان رابطه شان هم بیشتر شود اما میل به این روابط با توان انجام این روابط متفاوت است و هرچه مصرف متادون طولانی‌تر و هرچه دوز مصرف بیشتر باشد، توان این رابطه در بیمار کمتر می‌شود چون متادون روی تمام‌گیرنده‌های عصبی تاثیر می‌گذارد و حس و حرکت را مختل می‌کند. بازگشت دوباره این بیماران به روال طبیعی زندگی زناشویی، پس از قطع متادون، صرفا با روان درمانی امکان‌پذیر خواهد بود.»
محمدرضا نوروزی؛دبیر انجمن علمی تخصصی باروری و ناباروری ایران می‌گوید: «نخستین دفعات استفاده از مواد مخدر، به دلیل تغییرات ایجاد شده در بخشی از هورمون‌های واسطه‌ای مغزی، موجب تاخیر در پاسخ‌دهی عملکرد قوای باروری می‌شود. بسیاری از جوانان که در دام اعتیاد می‌افتند هم به دلیل پاسخ دهی زودرس به مواد مخدر رو می‌آورند اما با مصرف طولانی مدت، به دلیل تطبیق‌پذیری مغزی، دچار اختلال در تمایل و توان باروری می‌شوند که این مشکل با داروهای مشابه مواد مخدر مثل متادون هم ایجاد می‌شود.»
چرا متادون به الگوی غالب درمان تبدیل شده است؟
وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی کشور بیش از 7000کلینیک درمان اعتیاد و مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد را مدیریت می‌کنند. مراکز گذری کاهش آسیب اعتیاد، تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور هستند و طی دهه گذشته، روش مرسوم در این مراکز پذیرنده بی‌بضاعت‌ترین و پرآسیب‌ترین معتادان کشور، درمان نگه‌دارنده با متادون بوده است. مجید رضا‌زاده؛ رییس مرکز توسعه پیشگیری و درمان اعتیاد سازمان بهزیستی کشور در توجیه مفید بودن تداوم این روش درمانی می‌گوید: «متادون عوارض شدید کبدی دارد و در هر دوره تجویز هم، بیمار باید از نظر وضعیت کبد کنترل و معاینه شود اما ناباروری بر اثر متادون باید مورد بررسی قرار بگیرد.بنا بر دستورالعمل‌های کشوری و بین‌المللی، متادون، به شرط معاینات دوره‌ای، یک داروی بی‌خطر و موثر در کاهش آسیب اعتیاد است که فوایدی بیش از عوارض دارد و حتی مصرف آن به شرط مفید بودن و در صورت تجویز با دوز کم، تا آخر عمر توصیه می‌شود که البته به هیچ‌وجه مناسب سم‌زدایی نیست. البته من به عنوان یک پزشک، به بیمار باردار و غیر تزریقی و دچار مشکلات قلبی متادون را توصیه نمی‌کنم. چون متادون بدترین داروی موجود برای ترک اعتیاد است اما وقتی برای کل کشور تصمیم می‌گیریم، اگر داروی ارزان و درمان آسان در دسترس معتاد نباشد دوباره سراغ تریاک و هرویین می‌رود. باید ببینیم چند درصد از معتادان پرخطر با مصرف متادون به اعتیاد کم خطر هدایت شده‌اند. متادون پرعارضه است و اگر امروز با فراوانی تریاک‌های آلوده به سرب مواجه نبودیم، حتی می‌گفتم درمان با متادون خیانت است چون عود اعتیاد با متادون در مقایسه با درمان با کلینیدین و بوپرونورفین بسیار بالاست اما امروز، متادون از تریاک آلوده به سرب بسیار بهتر است. حتی اگر بهبود یافته ما دچار لغزش شده و مصرف همزمان متادون و شیشه داشته باشد، نباید درمان با متادون را حذف کنیم چون فعلا بهترین چیزی است که داریم. مطمئن باشید که با حذف درمان نگه‌دارنده با متادون، برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد شکست می‌خورد چون متادون در کاهش آسیب اعتیاد بسیار موفق بوده و در ایران معجزه کرده است. متادون توانسته چهره و ظاهر معتادی که در جوی و گذر می‌خوابیده را ظرف 3ماه تغییر دهد و مثل من و شما بشود.»
در حالی که افزایش ترشح پرولاکتین خون (هورمون شیردهی در زنان) و کاهش ترشح تستوسترون خون (هورمون مردانه در مردان) بر اثر تاثیر متادون در عملکرد عادی هیپوتالاموس، از هشدارهای روانپزشکان و متخصصان ارولوژی است، احمد حاجبی؛ مدیرکل دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، تاثیر متادون بر باروری را رد می‌کند و در ردیف اول صف مخالفان قطع درمان نگه‌دارنده با متادون می‌ایستد.
مقام مسوولی که تابستان 92و در یکی از کارگاه‌های هشتمین کنگره ملی اعتیاد، به این دلیل که 95درصد معتادان مراجعه‌کننده به مراکز درمان اعتیاد تحت پوشش درمان با متادون قرار گرفته‌اند در حالی که تعداد جمعیت هدف برای بهره مندی از پوشش این نوع درمان نباید از 5درصد بیشتر می‌شد، از سوی مدیرکل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر مورد سوال واقع شد. حاجبی در تاکید بر فواید درمان نگه‌دارنده با متادون، می‌گوید: «در پزشکی، هر دارویی عوارضی دارد. ما زمانی دارویی را برای بیمار تجویز می‌کنیم که احساس کنیم مجموع منافع تجویز آن دارو در مقابل ضررهای احتمالی دارو بیشتر است. عوارض دارو هم احتمالی است و هیچ کدام قطعی نیست. ما متادون را برای فردی تجویز می‌کنیم که فکر می‌کنیم مصرف متادون برای او منافعی بیش از ضررهای احتمالی دارو دارد. در مراکز ما درمان با بوپرونورفین، شربت تریاک و متادون ارایه می‌شود. به دلایل متعدد، درمان با متادون فعلا در کلینیک‌ها رایج‌تر است اما اگر بیماری مراجعه کرده که باید بنا بر تشخیص پزشک، تحت درمان با شربت اپیوم یا بوپرونورفین قرار بگیرد و بیمار هم از این نوع درمان رضایت داشته باشد، هیچ کس حق ممانعت از ارایه این نوع درمان را ندارد. وزارت بهداشت قطعا با درمان نگه‌دارنده با متادون موافق است به همان اندازه که با درمان با بوپرونورفین یا درمان با شربت تریاک موافق است اما هر کدام از این مدل‌های درمان، بر اساس شرایط بیمار، تشخیص پزشک درمانگر و (گاهی اوقات) تمایل خود بیمار انتخاب می‌شود. اولویت در کاهش آسیب اعتیاد هم این است که افرادی که وارد سیستم می‌شوند، از سیستم درمان خارج نشوند و این اولویت برای ما بسیار مهم است و به هیچ‌وجه اجازه نداریم یک بیمار را از سیستم خارج کنیم فقط به این دلیل که پزشک ما او را مجبور به درمان با بوپرونورفین کرده در حالی که ترجیح بیمار، درمان با متادون بوده است.»
حاجبی می‌گوید که برای اثبات تاثیر متادون بر باروری و ناتوانی جنسی در معتادان تحت درمان با این دارو، شواهد علمی بیشتری مورد نیاز است. شواهد کشوری و جهانی. شواهدی که موید چنین عارضه‌ای باشد.
* سال 1975دانشگاه واشنگتن تحقیقی بر 29بهبود یافته تحت درمان با متادون انجام داد و محققان اعلام کردند که متادون باعث کنترل وسوسه این بیماران در اعتیاد به هرویین شده اما سطح تستوسترون خون این بیماران در مقایسه با سطح این هورمون در 16مصرف‌کننده هرویین خارج از درمان 43درصد کاهش یافته است.
* سال 2004دانشگاه بن بعد از انجام تحقیقی درباره تاثیر متادون بر کاهش سطح تستوسترون و پرولاکتین 17مرد تحت درمان با بوپرونورفین و 7مرد تحت درمان با متادون و 51اهدا‌کننده خون اعلام کرد که سطح تستوسترون در خون معتادان تحت درمان با بوپرونورفین در مقایسه با بیماران تحت درمان با متادون، بالاتر و مشابه سطح سرمی این هورمون در اهدا‌کنندگان خون بوده و بوپرونورفین می‌تواند به عنوان داروی موثرتری در درمان معتادان اپیوییدها مورد استفاده قرار بگیرد.
گروه هدف باید انتخاب شود
درمان نگه‌دارنده با متادون زمانی در ایران مطرح شد که هنوز پای مت‌آمفتامین به میان نیامده بود، متولیان مقابله با اعتیاد، با چالش جدی تزریق در معتادان خیابانی و خانگی مواجه بودند و تمام راه‌های تبدیل روش مصرف، امتحان خود را با نمره منفی پس داده بود. متادون معجزه قرن بود. اما تولد این معجزه همزمان شد با اتفاقی که هیچ پیش فرضی برای آن ترسیم نشده بود.
پای روانگردان‌ها به چرخه مصرف باز شد. روانگردان‌هایی که نیاز به تزریق نداشت جز برای آخر خطی‌هایی که حتی از جمع خیابان خواب‌ها هم به دلیل شدت سیاهی روزگارشان طرد می‌شدند.
اگر در ماه‌های پایانی سال 1376، مثبت شدن آزمایش ایدز 120زندانی تزریقی زندان دیزل آباد کرمانشاه باعث شد که وزیر بهداشت وقت، نشست مجمع عمومی سازمان ملل را نیمه‌کاره رها کند و با نخستین پرواز اختصاصی به تهران برگردد، امروز حتی خیابان‌خواب‌های معتاد هم به یک همتای تزریقی به اکراه نگاه می‌کنند.
تزریق در تمام پاتوق‌های تهران ممنوع است چون صاحب پاتوق اصلا دلش نمی‌خواهد سرقفلی چند میلیارد تومانی پاتوقش را با عواقب یک سرنگ دو هزار تومانی - زمینگیر شدن معتاد و اوردوز بر اثر تزریق در پاتوق - تاخت بزند. بنابراین، امروز یکی از کارکردهای درمان نگه‌دارنده با متادون از فایده ساقط شده است.
در سومین ویرایش پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون در بخش «انتخاب بیماران برای درمان نگه‌دارنده / ملاک‌های ورود به درمان نگه‌دارنده با متادون»، تاکید شده است: «درمان نگه‌دارنده، درمانی ریشه‌ای و دراز مدت است که جوانب متعددی از زندگی بیماران را متاثر می‌سازد. با وجود آنکه از نظر تئوری، هر فرد معتاد به مواد افیونی به درجاتی از درمان نگه‌دارنده سود می‌برد، اما طول درمان، هزینه مالی و زمانی آن، عوارض احتمالی متادون و تحمل زیادی که به مواد افیونی شکل می‌گیرد باید در مقابل کمکی که به بیمار می‌کند مقایسه شود. بنابراین درمان نگه‌دارنده با متادون برای همه مصرف کنندگان مواد افیونی انتخاب مناسبی نیست.»
رضایت داوطلبانه بیمار برای ورود به درمان نگه‌دارنده، مصرف تزریقی مواد، بی‌انگیزگی برای توقف مصرف، تخریب شدید بر اثر اعتیاد، گروه‌های خاص با رفتارهای پرخطر، عود اعتیاد همراه با اختلالات روانی شدید، بالا بودن شدت اعتیاد، مصرف مقدار بالای مواد افیونی، شکست سایر روش‌های درمان اعتیاد در مورد یک بیمار خاص، وابستگی قطعی به مواد افیونی و ممنوعیت درمان نگه‌دارنده با متادون (جز در موارد استثنا) برای اشخاص زیر 31سال از جمله اولویت‌های انتخاب بیماران تحت درمان با متادون در این پروتکل است و تاکید شده که: «به دلیل نیمرخ عوارض جانبی شدیدتر درمان با متادون، مطلوب است درمان نگه‌دارنده با بوپرنورفین نسبت به درمان نگه‌دارنده با متادون در درمان وابستگی به مواد افیونی، اولویت داده شود و در صورت عدم پاسخ درمانی مطلوب، درمان با متادون در‌نظر گرفته شود واستفاده از درمان نگه‌دارنده با متادون صرفا برای بیماران مبتلا به اشکال شدید وابستگی به مواد افیونی سنگین توصیه می‌شود.»
م. مدیرکلینیک درمان اعتیاد در یکی از شهرهای استان مازندران است. حدود 60بیمار در ماه دارد که از این تعداد 50نفر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند. « بر اساس پروتکلی که به ما ابلاغ کرده‌اند، بیمار حق انتخاب روش درمان را دارد و درمان با متادون اجبار نیست اما اقبال عمومی به شربت تریاک خوب نیست و پروتکل درمان با تنتور اپیوم سختگیرانه است و معتاد رغبتی به تبعیت از پروتکل سخت ندارد. بعضی بیماران هم تحمل عوارض بوپرونورفین را ندارند و برای درمان با بوپرونورفین، باید از 48ساعت قبل از دریافت نخستین دوز دارو، مصرف مواد متوقف شود و در غیر این‌صورت بیمار دچار تشنج می‌شود.
معتادی که 10سال مصرف داشته نمی‌تواند 48ساعت مصرف نداشته باشد. وقتی در تجربه به این موانع برخورد می‌کنیم نمی‌توانیم بیمار را به انتخاب یک روش درمان مجبور کنیم و اجبار، خطر رها کردن درمان را دارد.»
س. مدیرکلینیک درمان اعتیاد در یکی از شهرهای استان کهگیلویه و بویر احمد است. 7بیمار در ماه دارد که فقط 4نفر از این تعداد تحت درمان با بوپرونورفین هستند. «اکثر بیماران من مصرف‌کننده هرویین و تریاک هستند و من بوپرونورفین را پیشنهاد می‌دهم اما همه متادون می‌خواهند چون برای یک دوره ماهانه درمان با متادون باید 100الی 130هزار تومان پرداخت کنند در حالی که هزینه درمان با بوپرونورفین 160 هزار تومان است. بوپرونورفین یک داروی قوی و پرعارضه است اما درمان، سریع‌تر و عود بسیار کمتر است. بیمارانی دارم که با بوپرونورفین ظرف مدت 4ماه اعتیاد را ترک کردند در حالی که بیمار تحت درمان با متادون، باید تا آخر عمر تحت درمان باشد. من عوارض متادون را به دیوار مرکز نصب کرده‌ام و حتی کاهش توان باروری بر اثر مصرف متادون را هم در آن نوشته‌ام چون اکثر بیماران، به اشتباه فکر می‌کنند متادون در افزایش توانایی باروری‌شان تاثیرگذار است در حالی که کاملا برعکس است.»
ش. مدیر یک مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد و کلینیک درمان اعتیاد در تهران است. اغلب بیماران او در DIC تحت درمان با متادون هستند اما در کلینیک، درخواست‌هایی برای بوپرونورفین و شربت تریاک هم دارد. «متادون با قدرت فراوانی می‌تواند وسوسه مواد را از بیمار بگیرد، ارزان است و برای ما در مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد مقرون به صرفه است در حالی که قیمت بوپرونورفین حدود 2برابر متادون است و در واقع، هزینه کاهش وسوسه مصرف با بوپرونورفین خیلی گران‌تر است و ما هم در DIC پول خرید بوپرونورفین را نداریم. برنامه‌های کاهش آسیب هم با متادون شروع شد و برای افرادی که از حمایت‌های روانی اجتماعی خوبی برخوردار نیستند یا با هزینه درمان مشکل دارند، متادون بهترین گزینه است و در مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد60 الی 70درصد بیماران پاکی ماندگار با متادون دارند و ادامه ماندگاری، احتمال لغزش را هم کاهش می‌دهد ولی در کلینیک 40درصد بیماران تحت درمان با بوپرونورفین هستند چون هزینه درمان را پرداخت می‌کنند و در کلینیک قدرت انتخاب داریم و به بیمار هم حق انتخاب می‌دهیم.
البته متادون باعث افت سطح تستوسترون و کاهش میل باروری بیمار می‌شود و زندگی فرد در یک قاب ثابت قرار می‌گیرد و از سرخوشی خبری نیست در حالی که بیمار، به عنوان یک مصرف‌کننده سابق، آن سرخوشی را دوست دارد و به همین دلیل، خیلی اوقات بیماران برای تجربه دوباره سرخوشی سراغ مت‌آمفتامین می‌روند که البته، این اتفاق ناشی از ضعف من به عنوان درمانگر است و ربطی به متادون ندارد.»
درمان با متادون باید محدود شود
با وجود آنکه هیچ یک از بندهای پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون تاکید بر گسترش این شیوه درمان ندارد اما به نظر می‌رسد که مسوولان سازمان بهزیستی کشور، وزارت بهداشت و البته مدیران مراکز گذری کاهش آسیب اعتیاد و کلینیک‌های درمان سوءمصرف مواد، روند درمان را، شاید نه به عمد بلکه از سر سهولت، به سمت فراگیری درمان با متادون هدایت می‌کنند. پرویز افشار؛ معاون کاهش تقاضای ستاد مبارزه با مواد مخدر می‌تواند ساعت‌ها درباره مشاهدات خود از اجرای خدمات کاهش آسیب اعتیاد در زندان‌های کشور تعریف کند.
مدیرکل سابق بهداشت و درمان سازمان زندان‌ها دارد ضمن تایید فواید متادون به عنوان یک داروی موثر در کاهش آسیب اعتیاد، از بازنگری پروتکل درمان با متادون در راستای محدود کردن ارایه درمان نگه‌دارنده با متادون در کلینیک‌های درمان اعتیاد و درجه‌بندی کلینیک‌های درمان اعتیاد به دلیل نادیده گرفتن شاخص‌های درمان استاندارد خبر می‌دهد. «متادون یکی از بهترین و امن‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان نگه‌دارنده است. اگر فرد معتاد به مواد نارکوتیک (اعتیادآور) از نوع سنتی مانند هرویین، مصرف تزریقی دارد و تزریق را تکرار می‌کند و در چرخه خماری و سرخوشی سرگردان است و مهارت‌های زندگی‌اش را از دست می‌دهد و با خلق نادرست قادر به ادامه زندگی با خانواده و انجام فعالیت‌های اجتماعی نیست و مرتکب رفتارهای پرخطر می‌شود و ممکن است بر اثر تزریق مشترک به ایدز و هپاتیت هم مبتلا شود، پس این فرد در معرض عوارض جدی قرار دارد. برای این افراد، متادون یکی از بهترین داروهاست چون رفتارهای پرخطر موادجویانه‌شان را به‌شدت کاهش داده و باعث تثبیت خلق و رفتارهای وابستگی می‌شود. هر دارویی منافع و مضراتی دارد.یکی از عوارض احتمالی متادون هم کاهش شانس باروری و تاثیر بر قدرت باروری است اما باید ببینیم آیا یک معتاد با رفتارهای پرخطر مواد‌جویانه و با تزریق مشترک و رفتارهای غیر محافظت شده جنسی را بیشتر می‌پسندیم یا یک معتاد کنترل شده تحت‌درمان با متادون که ممکن است شانس باروری‌اش هم تا درصدی کاهش پیدا کند؟ البته قبول دارم که متادون باید بیشتر صرف معتادان تزریقی شود، معتادان سخت دسترس و معتادانی که سابقه عودهای مکرر دارند و در کنار درمان دارویی، باید مداخلات روان درمانی و مددکاری داشته باشیم تا شانس درمان کامل و پاکی افزایش پیدا کرده و احتمال عود به حداقل برسد. من هم با شما موافقم که بعضی مراکز درمان اعتیاد و درمانگران در عمل به شاخص‌های وضع شده درباره درمان نگه‌دارنده با متادون سهل‌گیرانه عمل کردند و بیماران دیگری را هم تحت پوشش درمان با متادون قرار دادند که در بازنگری پروتکل درمان با متادون که حدود یک سال قبل انجام شد، این ایرادات را پیگیری کردیم و امروز کلینیک‌های درمان اعتیاد تحت نظارت قرار دارند و کلینیک‌ها بر اساس راهنماهای استاندارد به سه درجه سبز و زرد و قرمز تقسیم شده‌اند که کلینیک درمان اعتیاد بر اساس نوع نگاه به بیمار، نوع درمان ارایه شده، زیر ساخت‌ها و نیروی انسانی در این درجه‌بندی قرار می‌گیرد که رعایت پروتکل درمان با متادون یکی از شاخص‌های مهم در این درجه‌بندی است.»
افشار نقطه پایان بر فرضیه سهل‌انگاری هزاران کلینیک و مرکز درمان اعتیاد در کشور نسبت به رعایت تاکیدات و تحدیدهای پروتکل درمان با متادون می‌گذارد وقتی در پاسخ می‌گوید: «از مجموع 750هزار نفر که امروز تحت درمان اعتیاد قرار دارند، به نظر من (به عنوان یک کارشناس) باید حداکثر 150هزار نفر تحت پوشش درمان با متادون باشند در حالی که این تعداد، امروز حدود 400هزار نفر است.»
نگاه ١ : ما با شربت و قرص متادون موافق نبودیم
فرید براتی سده؛ مدیرکل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر می‌گوید که در همان مدت مسوولیت در این نهاد سیاستگذار، از متولیان درمان اعتیاد خواسته بود که توسعه درمان با متادون را متوقف کنند.
«پروتکل‌های درمان با متادون و داروهای آگونیست برای سم زدایی و درمان نگه‌دارنده تدوین شده است. متادون قبل از پیروزی انقلاب هم در داروخانه‌های کشور وجود داشت و با تجویز روانپزشک مصرف می‌شد. در سال‌های اول بعد از پیروزی انقلاب، تعدادی روانپزشک با گرایشات سیاسی خاص مدعی شدند که متادون یک داروی اعتیادآور است و از سیستم دارویی کشور خارج شد اما از دهه 80باز هم به سیستم دارویی کشور بازگشت. سال 92و زمانی که من در ستاد مبارزه با مواد مخدر مسوولیت داشتم، قرار بود از کل مراجعان درمان، تعدادی به سمت کاهش آسیب اعتیاد هدایت شده و درصدی هم تحت سم‌زدایی قرار بگیرند.
وزارت بهداشت مخالف سم زدایی بود و امروز هم فقط به کاهش آسیب اعتقاد دارد که این یک خطای بزرگ است ضمن آنکه بیمار، بعد از سم‌زدایی یا درمان با داروهایی همچون نالوکسان یا بوپرونورفین، نیازی به درمان ندارد و از سیستم درمان خارج می‌شود و بنابراین می‌تواند درآمدزایی از محل درمان اعتیاد را مختل کند. در حالی که شما در خدمات کاهش آسیب، بیمار و درآمد را همیشه دارید. ما هم با شربت و قرص متادون موافق نبودیم چون نه تنها کارایی ندارد بلکه خطر مسمومیت با شربت متادون هم بسیار بالاست.
تصمیم مشترک در سال 92به این مصوبه رسید که 80درصد بیماران تحت درمان با متادون باشند و 20درصد، تحت پوشش سایر داروها که امروز وزارت بهداشت این عدد را به 60به 40تغییر داده است. سال 92، من در ستاد مبارزه با مواد مخدر کمیته‌ای برای بررسی وضعیت درمان دارویی اعتیاد تشکیل دادم که اعضای این کمیته، نمایندگان سازمان غذا و دارو، وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی، انجمن‌های غیر دولتی درمان اعتیاد، درمانگران اعتیاد و روانپزشکان بودند.
در این کمیته، نمایندگان وزارت بهداشت اعلام کردند که 5/18تن متادون تولید شده به کل مراکز درمان اعتیاد داده‌اند. من در پاسخ گفتم با فرض اینکه 650هزار نفر، تحت درمان با بالاترین دوز متادون باشند، میزان متادون توزیع شده دو برابر میزان فعلی مصرف است و حتما احتمال نشت دارو وجود دارد. قرار هم نبود که کل متادون تولید شده برای کاهش آسیب صرف شود چون بیمار نباید بیش از یک سال روی متادون بماند. اما این روند ادامه پیدا کرده چون به نظر می‌رسد منافع شخصی و منافع صنفی مطرح است.»
نگاه 2: متادون یکی از ناجیان کشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد است
عباس دیلمی‌زاده؛ مدیرعامل جمعیت خیریه تولد دوباره و یکی از پرسابقه‌ترین فعالان غیردولتی درمان و کاهش آسیب اعتیاد، از مخالفان جدی حذف درمان نگه‌دارنده با متادون است.
دیلمی‌زاده متادون را «یکی از ناجیان کشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد» می‌داند و می‌گوید: «هیچ شواهد دقیق و مستندی درباره ناباروری مردان بر اثر مصرف متادون وجود ندارد. اینکه حدس بزنیم ممکن است یک دارو اثرات منفی داشته باشد، آن حدس کفایت نمی‌کند که این موضوع را در رسانه‌های عمومی مطرح کنیم آن هم در شرایطی که ما دچار عوارض اعتیاد هستیم. اوایل دهه 80که برنامه درمان نگه‌دارنده با متادون در ایران طراحی شد معتادان تزریقی را به عنوان جمعیت هدف شناسایی کردند و در پروتکل‌های مصوب هم قرار بود تعداد زیادی تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار بگیرند. موافقم که در سال‌های بعد و برخلاف قواعد دهه 80افراد بیشتری تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار گرفتند اما ارزیابی امروز باید با دیدگاه کارشناسی نسبت به وضعیت امروز باشد. وقتی شدت اعتیاد رو به افزایش است و افراد به دلیل شرایط اقتصادی در حال تغییر الگوی مصرف به سمت پرخطر هستند، متادون یکی از ناجیان کشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد است. وقتی دنیا به این نتیجه می‌رسد که کاهش آسیب را در اولویت برنامه‌هایش قرار دهد چطور می‌توانیم متادون را از درمان حذف کنیم؟ امروز تعداد قابل توجهی از معتادان، به جای مصرف مواد مخدر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند و باید امیدوار بمانیم که با تداوم در این روش درمانی به سمت اعتیاد پرخطر نروند.»
منبع: اعتماد
انتهای پیام/
متادون؛ یک تیر برای دو نشان
درمان نگه‌دارنده با متادون از اوایل دهه 80و در راستای اجرای برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد در ایران آغاز شد. بعضی درمانگران اعتیاد که مسوولیت‌های دولتی هم داشتند، با بررسی 4دهه تجارب جهانی به این نتیجه رسیده بودند که متادون؛ این مخدر تولید شده از خشخاش با تاثیر مشابه هرویین و به عنوان یک داروی آگونیست قوی (ماده شیمیایی تقلیدکننده عملکرد یک ماده طبیعی در بدن) می‌تواند بیشترین تاثیر را در تغییر الگوی مصرف معتادان تزریقی از تزریق به تدخین داشته باشد.
دارویی که می‌توانست چنین نتیجه‌ای به دست دهد در حکم همان تیری بود که در لحظه، دو نشان را هدف می‌گرفت. تا نیمه دهه 80بیشترین تعداد مبتلایان اچ‌آی وی ایدز در ایران مصرف‌کنندگان سرنگ مشترک در تزریق مواد مخدر بودند و بنا بر گزارش سه ماهه وزارت بهداشت، تا ابتدای تیر 1385، علت ابتلای 5/94 درصد از کل مبتلایان شناسایی شده از سال 1365تا آخرین گزارش دهی در پایان سال 1384، اعتیاد تزریقی بود. اجرای درمان نگه‌دارنده با متادون می‌توانست در کاهش موارد ابتلا به ایدز به دلیل اعتیاد تزریقی موفق باشد.
بنا بر گزارش رسمی وزارت بهداشت، تا پایان سال 1387و حدود 5سال بعد از اجرای درمان نگه‌دارنده با متادون، تعداد موارد ابتلا بر اثر تزریق مواد مخدر از کل موارد ثبت شده از سال 1365تا زمان گزارش‌دهی، به 6/69 درصد و تا ابتدای فروردین 1394این رقم به 6/66 درصد کاهش یافت.
نتایج مطالعات شیوع‌شناسی اعتیاد هم موید کاهش مصرف تزریقی مواد بود، چنان‌که در ارزیابی سریع اعتیاد که سال 1386 انجام شد، از مجموع یک میلیون و 700هزار معتاد در کشور، 9/18 درصد اعتیاد تزریقی داشتند اما به دنبال آموزش‌های انجام شده طی سال‌های پیش از آن، 84درصد معتادان، سرنگ استریل مصرف می‌کردند و تعداد معتادانی که فقط از سرنگ شخصی خود استفاده می‌کردند از 57به 60درصد افزایش یافته بود. بنا بر نتایج این تحقیق، حدود 15هزار معتاد - 75درصد معتادان - تحت درمان قرار داشتند که پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون، 2/12درصد و سم زدایی با متادون 7/33 درصد برآورد شده بود.
در نتایج شیوع شناسی ملی اعتیاد سال 90اعلام شد که عمده‌ترین روش مصرف مواد در مصرف‌کنندگان، تدخین، خوردن، انفیه و تزریق بود اما بنا بر بررسی‌های انجام شده، تعداد معتادان تزریقی کشور به 150هزار نفر کاهش یافته بود.
تزریق، نهایت تخریب در اعتیاد تلقی می‌شود. در واقع، با مقاوم شدن بدن به مصرف تدخینی مواد، راهی باقی نمی‌ماند جز آنکه ماده مصرفی به وسیله تزریق از طریق خون و مغز جذب و دریافت شود و به واسطه سرعت جذب، تاثیر‌گذاری همانند روزهای اول مصرف و نشئگی برابر با همان ایام را برای معتاد داشته باشد. اما خطر نگران‌کننده در این روش مصرف، ورود مواد با دوز بسیار بالا به مغز، انتقال آلودگی از سرنگ به جریان خون، اوردوز، انسداد و پارگی رگ‌ها، لخته شدن خون و مرگ زودرس معتاد است.
درمان نگه‌دارنده با متادون می‌توانست در کاهش موارد مرگ ناشی از آسیب‌های بر اثر تزریق هم موثر باشد. اما درمان نگه‌دارنده با متادون با وجود این مهم‌ترین مزایا، روش بی‌ضرری نیست. در سومین ویرایش پروتکل «درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون» که توسط دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، تهیه و پاییز 93با امضای معاون درمان وزارت بهداشت ابلاغ شده، در بخش «اثر متادون بر دستگاه‌های مختلف بدن / عوارض جانبی» آمده است: «اختلالات خواب، تهوع و استفراغ، یبوست، خشکی دهان، افزایش تعریق، وازودیلاسیون (اتساع عروق) و خارش، بی‌نظمی‌های قاعدگی در زنان، ژنیکوماستی (بزرگ شدن سینه) در مردان، کژکارکردی جنسی شامل کاهش میل و ناتوانی جنسی در مردان، حبس مایع و افزایش وزن.»
چرا متادون بر باروری تاثیر می‌گذارد
دکتر بهروز برومند؛ فوق تخصص کلیه و مجاری ادراری و پایه‌گذار دانش بیماری‌های کلیه و نفرولوژی در خاورمیانه در توضیح نحوه تاثیر‌گذاری متادون بر ناباروری معتادان تحت درمان با این دارو می‌گوید: «متادون هر نوع تحریکی را آرام می‌کند. روابط زناشویی نوعی از تحریک است و طبیعی است که متادون بر این روابط اثر داشته باشد.فردی که به ناچار متادون مصرف می‌کند، یا دچار اعتیاد است یا دچار روان پریشی و متادون برای درمان درد این فرد تجویز شده است. روابط زناشویی نیازمند آرامش خاطر است در حالی که درد مانع از آرامش می‌شود و شرایط جسمی یا روانی فرد مانع از انجام این وظایف خواهد شد. این تاثیرات، با این تایید اثبات شده که حدود 10درصد مصرف‌کنندگان متادون دارای آمادگی برای روابط زناشویی نیستند و در 70درصد هم توان این روابط کاهش پیدا کرده است. شاید بیماران در نخستین دفعات مصرف متادون حالت سرخوشی پیدا کنند و اتفاقا توان رابطه شان هم بیشتر شود اما میل به این روابط با توان انجام این روابط متفاوت است و هرچه مصرف متادون طولانی‌تر و هرچه دوز مصرف بیشتر باشد، توان این رابطه در بیمار کمتر می‌شود چون متادون روی تمام‌گیرنده‌های عصبی تاثیر می‌گذارد و حس و حرکت را مختل می‌کند. بازگشت دوباره این بیماران به روال طبیعی زندگی زناشویی، پس از قطع متادون، صرفا با روان درمانی امکان‌پذیر خواهد بود.»
محمدرضا نوروزی؛دبیر انجمن علمی تخصصی باروری و ناباروری ایران می‌گوید: «نخستین دفعات استفاده از مواد مخدر، به دلیل تغییرات ایجاد شده در بخشی از هورمون‌های واسطه‌ای مغزی، موجب تاخیر در پاسخ‌دهی عملکرد قوای باروری می‌شود. بسیاری از جوانان که در دام اعتیاد می‌افتند هم به دلیل پاسخ دهی زودرس به مواد مخدر رو می‌آورند اما با مصرف طولانی مدت، به دلیل تطبیق‌پذیری مغزی، دچار اختلال در تمایل و توان باروری می‌شوند که این مشکل با داروهای مشابه مواد مخدر مثل متادون هم ایجاد می‌شود.»
چرا متادون به الگوی غالب درمان تبدیل شده است؟
وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی کشور بیش از 7000کلینیک درمان اعتیاد و مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد را مدیریت می‌کنند. مراکز گذری کاهش آسیب اعتیاد، تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور هستند و طی دهه گذشته، روش مرسوم در این مراکز پذیرنده بی‌بضاعت‌ترین و پرآسیب‌ترین معتادان کشور، درمان نگه‌دارنده با متادون بوده است. مجید رضا‌زاده؛ رییس مرکز توسعه پیشگیری و درمان اعتیاد سازمان بهزیستی کشور در توجیه مفید بودن تداوم این روش درمانی می‌گوید: «متادون عوارض شدید کبدی دارد و در هر دوره تجویز هم، بیمار باید از نظر وضعیت کبد کنترل و معاینه شود اما ناباروری بر اثر متادون باید مورد بررسی قرار بگیرد.بنا بر دستورالعمل‌های کشوری و بین‌المللی، متادون، به شرط معاینات دوره‌ای، یک داروی بی‌خطر و موثر در کاهش آسیب اعتیاد است که فوایدی بیش از عوارض دارد و حتی مصرف آن به شرط مفید بودن و در صورت تجویز با دوز کم، تا آخر عمر توصیه می‌شود که البته به هیچ‌وجه مناسب سم‌زدایی نیست. البته من به عنوان یک پزشک، به بیمار باردار و غیر تزریقی و دچار مشکلات قلبی متادون را توصیه نمی‌کنم. چون متادون بدترین داروی موجود برای ترک اعتیاد است اما وقتی برای کل کشور تصمیم می‌گیریم، اگر داروی ارزان و درمان آسان در دسترس معتاد نباشد دوباره سراغ تریاک و هرویین می‌رود. باید ببینیم چند درصد از معتادان پرخطر با مصرف متادون به اعتیاد کم خطر هدایت شده‌اند. متادون پرعارضه است و اگر امروز با فراوانی تریاک‌های آلوده به سرب مواجه نبودیم، حتی می‌گفتم درمان با متادون خیانت است چون عود اعتیاد با متادون در مقایسه با درمان با کلینیدین و بوپرونورفین بسیار بالاست اما امروز، متادون از تریاک آلوده به سرب بسیار بهتر است. حتی اگر بهبود یافته ما دچار لغزش شده و مصرف همزمان متادون و شیشه داشته باشد، نباید درمان با متادون را حذف کنیم چون فعلا بهترین چیزی است که داریم. مطمئن باشید که با حذف درمان نگه‌دارنده با متادون، برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد شکست می‌خورد چون متادون در کاهش آسیب اعتیاد بسیار موفق بوده و در ایران معجزه کرده است. متادون توانسته چهره و ظاهر معتادی که در جوی و گذر می‌خوابیده را ظرف 3ماه تغییر دهد و مثل من و شما بشود.»
در حالی که افزایش ترشح پرولاکتین خون (هورمون شیردهی در زنان) و کاهش ترشح تستوسترون خون (هورمون مردانه در مردان) بر اثر تاثیر متادون در عملکرد عادی هیپوتالاموس، از هشدارهای روانپزشکان و متخصصان ارولوژی است، احمد حاجبی؛ مدیرکل دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، تاثیر متادون بر باروری را رد می‌کند و در ردیف اول صف مخالفان قطع درمان نگه‌دارنده با متادون می‌ایستد.
مقام مسوولی که تابستان 92و در یکی از کارگاه‌های هشتمین کنگره ملی اعتیاد، به این دلیل که 95درصد معتادان مراجعه‌کننده به مراکز درمان اعتیاد تحت پوشش درمان با متادون قرار گرفته‌اند در حالی که تعداد جمعیت هدف برای بهره مندی از پوشش این نوع درمان نباید از 5درصد بیشتر می‌شد، از سوی مدیرکل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر مورد سوال واقع شد. حاجبی در تاکید بر فواید درمان نگه‌دارنده با متادون، می‌گوید: «در پزشکی، هر دارویی عوارضی دارد. ما زمانی دارویی را برای بیمار تجویز می‌کنیم که احساس کنیم مجموع منافع تجویز آن دارو در مقابل ضررهای احتمالی دارو بیشتر است. عوارض دارو هم احتمالی است و هیچ کدام قطعی نیست. ما متادون را برای فردی تجویز می‌کنیم که فکر می‌کنیم مصرف متادون برای او منافعی بیش از ضررهای احتمالی دارو دارد. در مراکز ما درمان با بوپرونورفین، شربت تریاک و متادون ارایه می‌شود. به دلایل متعدد، درمان با متادون فعلا در کلینیک‌ها رایج‌تر است اما اگر بیماری مراجعه کرده که باید بنا بر تشخیص پزشک، تحت درمان با شربت اپیوم یا بوپرونورفین قرار بگیرد و بیمار هم از این نوع درمان رضایت داشته باشد، هیچ کس حق ممانعت از ارایه این نوع درمان را ندارد. وزارت بهداشت قطعا با درمان نگه‌دارنده با متادون موافق است به همان اندازه که با درمان با بوپرونورفین یا درمان با شربت تریاک موافق است اما هر کدام از این مدل‌های درمان، بر اساس شرایط بیمار، تشخیص پزشک درمانگر و (گاهی اوقات) تمایل خود بیمار انتخاب می‌شود. اولویت در کاهش آسیب اعتیاد هم این است که افرادی که وارد سیستم می‌شوند، از سیستم درمان خارج نشوند و این اولویت برای ما بسیار مهم است و به هیچ‌وجه اجازه نداریم یک بیمار را از سیستم خارج کنیم فقط به این دلیل که پزشک ما او را مجبور به درمان با بوپرونورفین کرده در حالی که ترجیح بیمار، درمان با متادون بوده است.»
حاجبی می‌گوید که برای اثبات تاثیر متادون بر باروری و ناتوانی جنسی در معتادان تحت درمان با این دارو، شواهد علمی بیشتری مورد نیاز است. شواهد کشوری و جهانی. شواهدی که موید چنین عارضه‌ای باشد.
* سال 1975دانشگاه واشنگتن تحقیقی بر 29بهبود یافته تحت درمان با متادون انجام داد و محققان اعلام کردند که متادون باعث کنترل وسوسه این بیماران در اعتیاد به هرویین شده اما سطح تستوسترون خون این بیماران در مقایسه با سطح این هورمون در 16مصرف‌کننده هرویین خارج از درمان 43درصد کاهش یافته است.
* سال 2004دانشگاه بن بعد از انجام تحقیقی درباره تاثیر متادون بر کاهش سطح تستوسترون و پرولاکتین 17مرد تحت درمان با بوپرونورفین و 7مرد تحت درمان با متادون و 51اهدا‌کننده خون اعلام کرد که سطح تستوسترون در خون معتادان تحت درمان با بوپرونورفین در مقایسه با بیماران تحت درمان با متادون، بالاتر و مشابه سطح سرمی این هورمون در اهدا‌کنندگان خون بوده و بوپرونورفین می‌تواند به عنوان داروی موثرتری در درمان معتادان اپیوییدها مورد استفاده قرار بگیرد.
گروه هدف باید انتخاب شود
درمان نگه‌دارنده با متادون زمانی در ایران مطرح شد که هنوز پای مت‌آمفتامین به میان نیامده بود، متولیان مقابله با اعتیاد، با چالش جدی تزریق در معتادان خیابانی و خانگی مواجه بودند و تمام راه‌های تبدیل روش مصرف، امتحان خود را با نمره منفی پس داده بود. متادون معجزه قرن بود. اما تولد این معجزه همزمان شد با اتفاقی که هیچ پیش فرضی برای آن ترسیم نشده بود.
پای روانگردان‌ها به چرخه مصرف باز شد. روانگردان‌هایی که نیاز به تزریق نداشت جز برای آخر خطی‌هایی که حتی از جمع خیابان خواب‌ها هم به دلیل شدت سیاهی روزگارشان طرد می‌شدند.
اگر در ماه‌های پایانی سال 1376، مثبت شدن آزمایش ایدز 120زندانی تزریقی زندان دیزل آباد کرمانشاه باعث شد که وزیر بهداشت وقت، نشست مجمع عمومی سازمان ملل را نیمه‌کاره رها کند و با نخستین پرواز اختصاصی به تهران برگردد، امروز حتی خیابان‌خواب‌های معتاد هم به یک همتای تزریقی به اکراه نگاه می‌کنند.
تزریق در تمام پاتوق‌های تهران ممنوع است چون صاحب پاتوق اصلا دلش نمی‌خواهد سرقفلی چند میلیارد تومانی پاتوقش را با عواقب یک سرنگ دو هزار تومانی - زمینگیر شدن معتاد و اوردوز بر اثر تزریق در پاتوق - تاخت بزند. بنابراین، امروز یکی از کارکردهای درمان نگه‌دارنده با متادون از فایده ساقط شده است.
در سومین ویرایش پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون در بخش «انتخاب بیماران برای درمان نگه‌دارنده / ملاک‌های ورود به درمان نگه‌دارنده با متادون»، تاکید شده است: «درمان نگه‌دارنده، درمانی ریشه‌ای و دراز مدت است که جوانب متعددی از زندگی بیماران را متاثر می‌سازد. با وجود آنکه از نظر تئوری، هر فرد معتاد به مواد افیونی به درجاتی از درمان نگه‌دارنده سود می‌برد، اما طول درمان، هزینه مالی و زمانی آن، عوارض احتمالی متادون و تحمل زیادی که به مواد افیونی شکل می‌گیرد باید در مقابل کمکی که به بیمار می‌کند مقایسه شود. بنابراین درمان نگه‌دارنده با متادون برای همه مصرف کنندگان مواد افیونی انتخاب مناسبی نیست.»
رضایت داوطلبانه بیمار برای ورود به درمان نگه‌دارنده، مصرف تزریقی مواد، بی‌انگیزگی برای توقف مصرف، تخریب شدید بر اثر اعتیاد، گروه‌های خاص با رفتارهای پرخطر، عود اعتیاد همراه با اختلالات روانی شدید، بالا بودن شدت اعتیاد، مصرف مقدار بالای مواد افیونی، شکست سایر روش‌های درمان اعتیاد در مورد یک بیمار خاص، وابستگی قطعی به مواد افیونی و ممنوعیت درمان نگه‌دارنده با متادون (جز در موارد استثنا) برای اشخاص زیر 31سال از جمله اولویت‌های انتخاب بیماران تحت درمان با متادون در این پروتکل است و تاکید شده که: «به دلیل نیمرخ عوارض جانبی شدیدتر درمان با متادون، مطلوب است درمان نگه‌دارنده با بوپرنورفین نسبت به درمان نگه‌دارنده با متادون در درمان وابستگی به مواد افیونی، اولویت داده شود و در صورت عدم پاسخ درمانی مطلوب، درمان با متادون در‌نظر گرفته شود واستفاده از درمان نگه‌دارنده با متادون صرفا برای بیماران مبتلا به اشکال شدید وابستگی به مواد افیونی سنگین توصیه می‌شود.»
م. مدیرکلینیک درمان اعتیاد در یکی از شهرهای استان مازندران است. حدود 60بیمار در ماه دارد که از این تعداد 50نفر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند. « بر اساس پروتکلی که به ما ابلاغ کرده‌اند، بیمار حق انتخاب روش درمان را دارد و درمان با متادون اجبار نیست اما اقبال عمومی به شربت تریاک خوب نیست و پروتکل درمان با تنتور اپیوم سختگیرانه است و معتاد رغبتی به تبعیت از پروتکل سخت ندارد. بعضی بیماران هم تحمل عوارض بوپرونورفین را ندارند و برای درمان با بوپرونورفین، باید از 48ساعت قبل از دریافت نخستین دوز دارو، مصرف مواد متوقف شود و در غیر این‌صورت بیمار دچار تشنج می‌شود.
معتادی که 10سال مصرف داشته نمی‌تواند 48ساعت مصرف نداشته باشد. وقتی در تجربه به این موانع برخورد می‌کنیم نمی‌توانیم بیمار را به انتخاب یک روش درمان مجبور کنیم و اجبار، خطر رها کردن درمان را دارد.»
س. مدیرکلینیک درمان اعتیاد در یکی از شهرهای استان کهگیلویه و بویر احمد است. 7بیمار در ماه دارد که فقط 4نفر از این تعداد تحت درمان با بوپرونورفین هستند. «اکثر بیماران من مصرف‌کننده هرویین و تریاک هستند و من بوپرونورفین را پیشنهاد می‌دهم اما همه متادون می‌خواهند چون برای یک دوره ماهانه درمان با متادون باید 100الی 130هزار تومان پرداخت کنند در حالی که هزینه درمان با بوپرونورفین 160 هزار تومان است. بوپرونورفین یک داروی قوی و پرعارضه است اما درمان، سریع‌تر و عود بسیار کمتر است. بیمارانی دارم که با بوپرونورفین ظرف مدت 4ماه اعتیاد را ترک کردند در حالی که بیمار تحت درمان با متادون، باید تا آخر عمر تحت درمان باشد. من عوارض متادون را به دیوار مرکز نصب کرده‌ام و حتی کاهش توان باروری بر اثر مصرف متادون را هم در آن نوشته‌ام چون اکثر بیماران، به اشتباه فکر می‌کنند متادون در افزایش توانایی باروری‌شان تاثیرگذار است در حالی که کاملا برعکس است.»
ش. مدیر یک مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد و کلینیک درمان اعتیاد در تهران است. اغلب بیماران او در DIC تحت درمان با متادون هستند اما در کلینیک، درخواست‌هایی برای بوپرونورفین و شربت تریاک هم دارد. «متادون با قدرت فراوانی می‌تواند وسوسه مواد را از بیمار بگیرد، ارزان است و برای ما در مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد مقرون به صرفه است در حالی که قیمت بوپرونورفین حدود 2برابر متادون است و در واقع، هزینه کاهش وسوسه مصرف با بوپرونورفین خیلی گران‌تر است و ما هم در DIC پول خرید بوپرونورفین را نداریم. برنامه‌های کاهش آسیب هم با متادون شروع شد و برای افرادی که از حمایت‌های روانی اجتماعی خوبی برخوردار نیستند یا با هزینه درمان مشکل دارند، متادون بهترین گزینه است و در مرکز گذری کاهش آسیب اعتیاد60 الی 70درصد بیماران پاکی ماندگار با متادون دارند و ادامه ماندگاری، احتمال لغزش را هم کاهش می‌دهد ولی در کلینیک 40درصد بیماران تحت درمان با بوپرونورفین هستند چون هزینه درمان را پرداخت می‌کنند و در کلینیک قدرت انتخاب داریم و به بیمار هم حق انتخاب می‌دهیم.
البته متادون باعث افت سطح تستوسترون و کاهش میل باروری بیمار می‌شود و زندگی فرد در یک قاب ثابت قرار می‌گیرد و از سرخوشی خبری نیست در حالی که بیمار، به عنوان یک مصرف‌کننده سابق، آن سرخوشی را دوست دارد و به همین دلیل، خیلی اوقات بیماران برای تجربه دوباره سرخوشی سراغ مت‌آمفتامین می‌روند که البته، این اتفاق ناشی از ضعف من به عنوان درمانگر است و ربطی به متادون ندارد.»
درمان با متادون باید محدود شود
با وجود آنکه هیچ یک از بندهای پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون تاکید بر گسترش این شیوه درمان ندارد اما به نظر می‌رسد که مسوولان سازمان بهزیستی کشور، وزارت بهداشت و البته مدیران مراکز گذری کاهش آسیب اعتیاد و کلینیک‌های درمان سوءمصرف مواد، روند درمان را، شاید نه به عمد بلکه از سر سهولت، به سمت فراگیری درمان با متادون هدایت می‌کنند. پرویز افشار؛ معاون کاهش تقاضای ستاد مبارزه با مواد مخدر می‌تواند ساعت‌ها درباره مشاهدات خود از اجرای خدمات کاهش آسیب اعتیاد در زندان‌های کشور تعریف کند.
مدیرکل سابق بهداشت و درمان سازمان زندان‌ها دارد ضمن تایید فواید متادون به عنوان یک داروی موثر در کاهش آسیب اعتیاد، از بازنگری پروتکل درمان با متادون در راستای محدود کردن ارایه درمان نگه‌دارنده با متادون در کلینیک‌های درمان اعتیاد و درجه‌بندی کلینیک‌های درمان اعتیاد به دلیل نادیده گرفتن شاخص‌های درمان استاندارد خبر می‌دهد. «متادون یکی از بهترین و امن‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان نگه‌دارنده است. اگر فرد معتاد به مواد نارکوتیک (اعتیادآور) از نوع سنتی مانند هرویین، مصرف تزریقی دارد و تزریق را تکرار می‌کند و در چرخه خماری و سرخوشی سرگردان است و مهارت‌های زندگی‌اش را از دست می‌دهد و با خلق نادرست قادر به ادامه زندگی با خانواده و انجام فعالیت‌های اجتماعی نیست و مرتکب رفتارهای پرخطر می‌شود و ممکن است بر اثر تزریق مشترک به ایدز و هپاتیت هم مبتلا شود، پس این فرد در معرض عوارض جدی قرار دارد. برای این افراد، متادون یکی از بهترین داروهاست چون رفتارهای پرخطر موادجویانه‌شان را به‌شدت کاهش داده و باعث تثبیت خلق و رفتارهای وابستگی می‌شود. هر دارویی منافع و مضراتی دارد.یکی از عوارض احتمالی متادون هم کاهش شانس باروری و تاثیر بر قدرت باروری است اما باید ببینیم آیا یک معتاد با رفتارهای پرخطر مواد‌جویانه و با تزریق مشترک و رفتارهای غیر محافظت شده جنسی را بیشتر می‌پسندیم یا یک معتاد کنترل شده تحت‌درمان با متادون که ممکن است شانس باروری‌اش هم تا درصدی کاهش پیدا کند؟ البته قبول دارم که متادون باید بیشتر صرف معتادان تزریقی شود، معتادان سخت دسترس و معتادانی که سابقه عودهای مکرر دارند و در کنار درمان دارویی، باید مداخلات روان درمانی و مددکاری داشته باشیم تا شانس درمان کامل و پاکی افزایش پیدا کرده و احتمال عود به حداقل برسد. من هم با شما موافقم که بعضی مراکز درمان اعتیاد و درمانگران در عمل به شاخص‌های وضع شده درباره درمان نگه‌دارنده با متادون سهل‌گیرانه عمل کردند و بیماران دیگری را هم تحت پوشش درمان با متادون قرار دادند که در بازنگری پروتکل درمان با متادون که حدود یک سال قبل انجام شد، این ایرادات را پیگیری کردیم و امروز کلینیک‌های درمان اعتیاد تحت نظارت قرار دارند و کلینیک‌ها بر اساس راهنماهای استاندارد به سه درجه سبز و زرد و قرمز تقسیم شده‌اند که کلینیک درمان اعتیاد بر اساس نوع نگاه به بیمار، نوع درمان ارایه شده، زیر ساخت‌ها و نیروی انسانی در این درجه‌بندی قرار می‌گیرد که رعایت پروتکل درمان با متادون یکی از شاخص‌های مهم در این درجه‌بندی است.»
افشار نقطه پایان بر فرضیه سهل‌انگاری هزاران کلینیک و مرکز درمان اعتیاد در کشور نسبت به رعایت تاکیدات و تحدیدهای پروتکل درمان با متادون می‌گذارد وقتی در پاسخ می‌گوید: «از مجموع 750هزار نفر که امروز تحت درمان اعتیاد قرار دارند، به نظر من (به عنوان یک کارشناس) باید حداکثر 150هزار نفر تحت پوشش درمان با متادون باشند در حالی که این تعداد، امروز حدود 400هزار نفر است.»
نگاه ١ : ما با شربت و قرص متادون موافق نبودیم
فرید براتی سده؛ مدیرکل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر می‌گوید که در همان مدت مسوولیت در این نهاد سیاستگذار، از متولیان درمان اعتیاد خواسته بود که توسعه درمان با متادون را متوقف کنند.
«پروتکل‌های درمان با متادون و داروهای آگونیست برای سم زدایی و درمان نگه‌دارنده تدوین شده است. متادون قبل از پیروزی انقلاب هم در داروخانه‌های کشور وجود داشت و با تجویز روانپزشک مصرف می‌شد. در سال‌های اول بعد از پیروزی انقلاب، تعدادی روانپزشک با گرایشات سیاسی خاص مدعی شدند که متادون یک داروی اعتیادآور است و از سیستم دارویی کشور خارج شد اما از دهه 80باز هم به سیستم دارویی کشور بازگشت. سال 92و زمانی که من در ستاد مبارزه با مواد مخدر مسوولیت داشتم، قرار بود از کل مراجعان درمان، تعدادی به سمت کاهش آسیب اعتیاد هدایت شده و درصدی هم تحت سم‌زدایی قرار بگیرند.
وزارت بهداشت مخالف سم زدایی بود و امروز هم فقط به کاهش آسیب اعتقاد دارد که این یک خطای بزرگ است ضمن آنکه بیمار، بعد از سم‌زدایی یا درمان با داروهایی همچون نالوکسان یا بوپرونورفین، نیازی به درمان ندارد و از سیستم درمان خارج می‌شود و بنابراین می‌تواند درآمدزایی از محل درمان اعتیاد را مختل کند. در حالی که شما در خدمات کاهش آسیب، بیمار و درآمد را همیشه دارید. ما هم با شربت و قرص متادون موافق نبودیم چون نه تنها کارایی ندارد بلکه خطر مسمومیت با شربت متادون هم بسیار بالاست.
تصمیم مشترک در سال 92به این مصوبه رسید که 80درصد بیماران تحت درمان با متادون باشند و 20درصد، تحت پوشش سایر داروها که امروز وزارت بهداشت این عدد را به 60به 40تغییر داده است. سال 92، من در ستاد مبارزه با مواد مخدر کمیته‌ای برای بررسی وضعیت درمان دارویی اعتیاد تشکیل دادم که اعضای این کمیته، نمایندگان سازمان غذا و دارو، وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی، انجمن‌های غیر دولتی درمان اعتیاد، درمانگران اعتیاد و روانپزشکان بودند.
در این کمیته، نمایندگان وزارت بهداشت اعلام کردند که 5/18تن متادون تولید شده به کل مراکز درمان اعتیاد داده‌اند. من در پاسخ گفتم با فرض اینکه 650هزار نفر، تحت درمان با بالاترین دوز متادون باشند، میزان متادون توزیع شده دو برابر میزان فعلی مصرف است و حتما احتمال نشت دارو وجود دارد. قرار هم نبود که کل متادون تولید شده برای کاهش آسیب صرف شود چون بیمار نباید بیش از یک سال روی متادون بماند. اما این روند ادامه پیدا کرده چون به نظر می‌رسد منافع شخصی و منافع صنفی مطرح است.»
نگاه 2: متادون یکی از ناجیان کشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد است
عباس دیلمی‌زاده؛ مدیرعامل جمعیت خیریه تولد دوباره و یکی از پرسابقه‌ترین فعالان غیردولتی درمان و کاهش آسیب اعتیاد، از مخالفان جدی حذف درمان نگه‌دارنده با متادون است.
دیلمی‌زاده متادون را «یکی از ناجیان کشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد» می‌داند و می‌گوید: «هیچ شواهد دقیق و مستندی درباره ناباروری مردان بر اثر مصرف متادون وجود ندارد. اینکه حدس بزنیم ممکن است یک دارو اثرات منفی داشته باشد، آن حدس کفایت نمی‌کند که این موضوع را در رسانه‌های عمومی مطرح کنیم آن هم در شرایطی که ما دچار عوارض اعتیاد هستیم. اوایل دهه 80که برنامه درمان نگه‌دارنده با متادون در ایران طراحی شد معتادان تزریقی را به عنوان جمعیت هدف شناسایی کردند و در پروتکل‌های مصوب هم قرار بود تعداد زیادی تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار بگیرند. موافقم که در سال‌های بعد و برخلاف قواعد دهه 80افراد بیشتری تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار گرفتند اما ارزیابی امروز باید با دیدگاه کارشناسی نسبت به وضعیت امروز باشد. وقتی شدت اعتیاد رو به افزایش است و افراد به دلیل شرایط اقتصادی در حال تغییر الگوی مصرف به سمت پرخطر هستند، متادون یکی از ناجیان کشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد است. وقتی دنیا به این نتیجه می‌رسد که کاهش آسیب را در اولویت برنامه‌هایش قرار دهد چطور می‌توانیم متادون را از درمان حذف کنیم؟ امروز تعداد قابل توجهی از معتادان، به جای مصرف مواد مخدر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند و باید امیدوار بمانیم که با تداوم در این روش درمانی به سمت اعتیاد پرخطر نروند.»
منبع: اعتماد
انتهای پیام/
محاکمه متهم به خاطر قتل برادرزن؛
دعوت نشدن به میهمانی خانوادگی خون به پا کرد
در گزارش باشگاه خبرنگاران جوان بخوانید؛
اجرای دستورالعمل نحوه محاسبه خسارت افت قیمت وسایل نقلیه از امروز ۱ دی آغاز می‌شود
