رفع مشکل همپوشانی بیمه‌ای در کشور/ اشتراک‌گذاری اطلاعات بین سازمان‌های بیمه‌گر

به گزارش خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان، در اجرای قانون بودجه سال ۹۷ و برنامه ششم توسعه تفاهم نامه‌ای میان سازمان‌های بیمه گر با هدف ایجاد پایگاه درمان بیمه شدگان، استحقاق سنجی و رفع همپوشانی و اجرای راهنمای بالینی به امضا رسیده که هدف از این کار یکپارچه شدن سیستم بیمه‌ای در کل کشور است.

رفع هم‌پوشانی بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان‌های بیمه گر که شامل سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیرو‌های مسلح هستند اتفاق افتاد و از حدود یک الی ۲ ماه پیش تفاهم‌نامه‌ای بین آن‌ها تنظیم شد که بر اساس آن رفع هم‌پوشانی شروع شده است.

فعالیت اصلی سازمان بیمه سلامت ایران توجه به حفاظت مالی از بیمه شدگان و افراد در معرض مخاطرات درمانی در راستای اجرای حقوق شهروندی است، بنابراین این سازمان به طور طبیعی فعالیت‌هایی را در جهت تامین حقوق شهروندی بیمه شدگان انجام می‌دهد.

بیمه سلامت باید بخشی از هزینه‌ها را با هدف صرفه جویی در اعتبارات و جلوگیری از افزایش بیماری‌ها اختصاص دهد، لذا این مسئله گامی بزرگ در تامین حقوق سلامت است؛ به طور حتم هر چه بیشتر بتوان از ابتلای مردم به بیماری‌های مختلف جلوگیری کرد، منابع بیشتری از سوی سازمان بیمه سلامت ایران برای درمان بیماری‌ها هزینه خواهد شد.

بیشتر بخوانید: حذف ۲ میلیون دفترچه بیمه در طرح رفع همپوشانی/ اجرای طرح استحقاق‌سنجی در ۳۰۵ بیمارستان دولتی

طاهر موهبتی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان، اظهار کرد: رفع همپوشانی بیمه‌ها یکی از پروژه‌هایی است که با تشکیل معاونت آمار، فناوری اطلاعات و ارتباطات سازمان بیمه سلامت آغاز و از نیمه اسفند سال ۱۳۹۶ گام‌های اولیه این پروژه برداشته شد؛ در کشور، سازمان‌های بیمه‌گر متعددی داریم که چهار سازمان اصلی آن شامل سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی، کمیته امداد و نیرو‌های مسلح هستند و حدودا ۱۵ دستگاه بیمه‌گر با مقیاس‌های کوچک‌تر هم در کشور فعالیت می‌کنند.

 موهبتی ادامه داد: یکی از معضلات کشور موضوع همپوشانی بیمه‌هاست که به دلیل خلأ‌های قانونی به وجود می‌آید؛ در حال حاضر این امکان برای افراد وجود دارد که از 2 سازمان دفترچه بیمه بگیرند، هرچند برای بیمه‌هایی که بابت آن پول پرداخت می‌شود مشکلی وجود ندارد.

مدیرعامل بیمه سلامت بیان کرد: یکی از اهداف نظام سلامت کشور رفع همپوشانی است که این موضوع موردتاکید مقامات ارشد نظام بوده است و می‌توان گفت بهترین مدل رفع همپوشانی وجود یک سیستم یکپارچه برای همه سازمان‌های بیمه‌گر است، اما تا رسیدن به آن نقطه می‌توانیم با هم تبادل اطلاعات داشته باشیم و اصلی‌ترین دستگاه‌های بیمه‌گر در کشور سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی هستند.

بیشتر بخوانید: راه‌اندازی سامانه تایید دارو برای کنترل هزینه‌ها/ حذف دفترچه با رفع همپوشانی در ۶۰۵ بیمارستان دولتی

رفع هم‌پوشانی بین حدود ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار  نفر

وی افزود: اولین بار دیتای تامین اجتماعی را گرفتیم و به آن‌ها هم دیتا دادیم که این مسئله باعث شد حدود ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار همپوشانی پیدا شود که همه آن‌ها را نشان‌دار کردیم تا هر موقع که به هر دلیلی فرد برای تمدید دفترچه مراجعه کرد یا به دنبال خدمت درمانی بود بتوانیم جلوی استفاده شخص از 2 دفترچه را بگیریم، به هر حال بیمه‌سلامت، تامین اجتماعی، کمیته امداد و نیرو‌های مسلح اطلاعات خود را با یکدیگر به اشتراک گذاشتند تا مسئله هم پوشانی به حداقل برسد.

موهبتی گفت: تقریباً حدود ۲ میلیون از ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار دفترچه حذف شده است؛ فرایندی است که باید برای همیشه ادامه داشته باشد و تبادل اطلاعات بین دستگاه‌های بیمه گر صورت بگیرد تا زمانی که یک سیستم یکپارچه بیمه‌ای شکل بگیرد.

حدود 612 بیمارستان زیر نظر دانشگاه‌های علوم پزشکی

مدیرعامل بیمه سلامت درباره طرح استحقاق سنجی تشریح کرد: یکی از طرح‌هایی که سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۹۷ آغاز کرد طرح استحقاق سنجی بود که درباره آن می‌توان چنین توضیح داد، در کشور چند گروه بیمارستان وجود دارد، بیمارستان‌هایی که وابسته به وزارت بهداشت و زیر نظر دانشگاه‌های علوم پزشکی هستند که حدود 612 بیمارستان هستند، بیمارستان‌هایی که وابسته به تامین اجتماعی و نیرو‌های مسلح هستند و البته بیمارستان‌های خصوصی که تعداد آن‌ها کم نیست.

وی ادامه داد: پروژه استحقاق‌سنجی را از بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی شروع کردیم؛ به این منظور که وقتی کسی به بیمارستان مراجعه می‌کند از فرد  2 دفترچه مطالبه نکنند چون با توجه به دسترسی به سیستم، آن‌ها می‌توانند کد ملی مراجعه کننده را وارد کنند و ببینند که او چه بیمه‌ای دارد، این پروژه استخدام سنجی نام دارد یعنی شما استحقاق گرفتن خدمت درمانی را دارید یا نه.

بیشتر بخوانید: حذف دفترچه‌های بیمه سلامت در ۱۰۵ بیمارستان/ استحقاق سنجی و رفع هم پوشانی اقدامات بیمه سلامت در سال ۹۷

اعتبار سنجی به چه معناست؟

موهبتی یادآوری کرد: در این پروژه گام اول این است که مشخص شود فرد بیمه شده است یا خیر، یعنی اعتبارسنجی مراجعه کننده انجام می‌شود، در گام دوم بررسی می‌شود  فرد به چه مرکزی مراجعه کرده است؟، آیا آن مرکز تحت پوشش و قرارداد طرف بیمه است یا خیر، در گام سوم مشخص می‌شود که شخص مراجعه کننده چه خدمتی را می‌خواهد دریافت کند، آیا آن خدمت تحت پوشش خدمات بیمه‌ای است یا خیر، مثلا عمل زیبایی بینی جز خدمات بیمه‌ای نیست این سه پرسش مهم تحت عنوان پروژه استحقاق سنجی تقریباً از اردیبهشت‌ماه امسال کلید خورد و در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی پیاده‌سازی شد.

کوروش فرزین مدیرکل بیمه سلامت استان تهران  در گفت‌وگو با خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان، اظهار کرد: رفع هم‌پوشانی بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان‌های بیمه گر که شامل سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح هستند اتفاق افتاد، از حدود یک الی 2 ماه پیش تفاهم‌نامه‌ای بین آنها تنظیم شد و بر اساس آن رفع هم‌پوشانی شروع شده است.

مدیر کل بیمه سلامت استان تهران ادامه داد: این طرح در گذشته هم اجرا شده بود اما مانند شرایط فعلی تفاهم‌نامه‌ای امضا نشده بود و  در رفع هم‌پوشانی شرط این است که دفترچه اجباری حذف نشود به این معنا که اگر کسی حق سرانه پرداخت کند، دیگر نمی‌تواند از دفترچه رایگان بهره گیرد و دفترچه های حمایتی تنها برای جمعیتی هستند که هیچ پوشش بیمه‌ای ندارند.

فرزین افزود:  اگر بیمه شد‌ه‌ای دفترچه بیمه روستاییان یا بیمه همگانی رایگان و پوشش بیمه‌ای دیگری از نیروهای مسلح یا تامین اجتماعی داشته باشد، طبیعتا صندوق رایگان یا حمایتی حذف خواهد شد و باید از صندوق اجباری  سرویس بگیرد.

وی یادآوری کرد: اگر خانمی دفترچه بیمه سلامت و از طرف همسر دفترچه بیمه سازمان دیگری داشته باشد، اگر خود فرد، حق بیمه پرداخت کند دفترچه اجباری باقی خواهند ماند و دفترچه دیگر حذف خواهد شد؛ طبیعتا یک سری نارضایتی ها هم وجود دارد ،چرا که قبلا هم از دفترچه بیمه سلامت و هم تامین اجتماعی استفاده می‌کردند و دیگر مانند گذشته نمی‌توانند از این دفترچه‌ها استفاده کنند.

انتهای پیام/