جزئیات تعهدات بیمه تکمیلی صندوق بازنشستگی کشوری در سال ۹۷-۹۸ اعلام شد

به گزارش خبرنگار حوزه رفاه و تعاون گروه اجتماعی باشگاه خبرنگاران جوان،  آیین امضای قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری عصر امروز با حضور جمشید تقی‌زاده مدیر عامل صندوق بازنشستگی کشوری ، طاهر موهبتی مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران و ریاحی فرد مدیر عامل بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ امضا شد.

تقی زاده مدیر عامل صندوق بازنشستگی کشوری در این مراسم اظهار کرد: یکی از برنامه‌های مصوب صندوق بازنشستگی در جهت افزایش رفاه بازنشستگان اجرای بیمه اجتماعی است.

وی با اشاره به اینکه  امسال در مقایسه با سال گذشته سهم صندوق افزایش یافته که این رقم حدود ۴۰۰ میلیارد تومان بیشتر از سال گذشته است، افزود:  صندوق بازنشستگی کشوری خود را متعهد می‌داند برای رفاه حال بازنشستگانی که سالها جوانی، زندگی و سلامت خود را در خدمت به مردم و آبادانی و پیشرفت کشور وقف کرده اند، بهترین و با کیفیت‌ترین خدمات درمانی را با کمترین پرداختی از جیب بازنشستگان ارائه کند.

مدیر عامل صندوق بازنشستگی کشوری ادامه داد: آمار‌ها نشان می‌دهد بیش از ۳۰درصد حقوق بازنشستگان صرف دارو و درمان می‌شود.

وی با بیان اینکه بخشی از این هزینه‌ها در سقف تعهدات بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ به بازنشستگان پرداخت می‌شود، مطرح کرد: صندوق بازنشستگی  امسال بیش از ۲ میلیون نفر از بازنشستگان و خانواده‌های تحت تکفل آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار خواهد داد.

 مدیر عامل صندوق بازنشستگی کشوری افزود: امسال سطح تعهدات و خدمات بیمه تکمیلی در بخش بستری حدود ۲۰ درصد و در بخش سرپایی ۱۵ درصد است.

وی با بیان اینکه با تدبیر و تصمیم خوب موهبتی مدیرعامل بیمه سلامت در خصوص تجمیع بیمه پایه و بیمه تکمیلی به طور قطع شاهد کاهش هزینه‌های پرداختی، دسترسی آسان به خدمات درمانی و افزایش سطح اهداف و خدمات درمانی از جمله مزایای بیمه تکمیلی برای بازنشستگان خواهیم بود.

مدیرعامل صندوق بازنشستگی گفت: در زمینه حمایت از بیماران خاص به ویژه بازنشستگانی که دچار بیماری‌های سخت و صعب العلاج هستند امسال صندوق بازنشستگی سطح پوشش بیمه تکمیلی این افراد را ۲۰ درصد افزایش داده است.

وی با بیان اینکه میزان حمایت را به سقف ۲۰ میلیون تومان افزایش داده است، افزود: در حال حاضر بیش از ۳۴ هزار بازنشسته جزء بیماران خاص هستند که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دارند.

تقی زاده ادامه داد: از ویژگی‌های منحصر به فرد قرارداد بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی انعقاد قرارداد به صورت صندوق است که منجر شده تا امکان حمایت از بیماران خاص اجرای طرح بسته حمایتی ارائه خدمات با سقف تعهدات فعلی میسر شود.

وی با بیان اینکه اجرای قرارداد به شیوه صندوقی باعث شده است که علاوه بر اینکه سقف تعهدات نسبت حق بیمه اخذ شده رقم مناسبی باشد ادامه داد: بیماران خاص و صعب العلاج شامل بیماران سرطانی تالاسمی، دیالیزی، ام اس پارکینسون پیوند اعضا و ... هم تحت حمایت قرار می‌گیرند.

تقی زاده تصریح کرد: در صورت اجرای قرارداد به شیوه سایر شرکت‌های بیمه‌گر قطعاً امکان ارائه خدمات جاری تا سقف‌های تعیین شده با نرخ حق بیمه فعلی یا ارائه بسته‌های حمایتی ویژه وجود ندارد.

مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری افزود: اعتقاد داریم اجرای این شکل قرارداد بیمه‌ای الگوی ارزشمند برای سایر صندوق‌های بازنشستگی و در راستای حمایت بیشتر از بیمه شدگان است و تنها با اجرای این شیوه امکان ارائه خدمات بسته حمایتی ویژه از بیماران خاص و تعیین سقف تعهدات فعلی وجود دارد.

وی با بیان اینکه سال گذشته هزینه هزار میلیارد تومان بوده و امسال اعتبار آن به ۱۴۰۰ میلیون تومان افزایش است، ادامه داد: سقف تعهدات انواع خدمات نسبت به سال گذشته به طور متوسط ۱۷ درصد افزایش یافته است.

مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری گفت: خدمات بیمه‌ای تعریف شده از زمان انعقاد قرارداد با شرکت آتیه سازان حافظ به مدت یک سال برای بازنشستگان و افراد تحت تکفل که مشمول بیمه تکمیلی درمان هستند قابل استفاده خواهد بود.

وی با بیان اینکه برای اولین بار سهم آورده صندوق بازنشستگی نسبت به صحنه بازنشستگان افزایش یافته و برای امسال سهم بازنشستگان ۳۰ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است، بیان کرد: با توجه به فراوانی مراجعات بازنشستگان به بخش‌های پارا کلینیکی و مطالبات ایشان، امسال ۱۵۰ میلیارد تومان به صورت شناور هزینه خواهد شد.

تقی زاده ادامه داد: به منظور حمایت از ۳۴ هزار بیمار صعب العلاج خواص علاوه بر سقف تعهدات قرارداد برای دارو و سایر خدمات بیش از سقف پرداخت می‌شود.

وی با بیان اینکه برای بیماران معسر (دارای ضعف مالی) نیز تمهیداتی جهت پوشش هزینه‌ها دیده شده است، افزود: برای کاهش مراجعات حضوری و بروکراسی‌های اداری کلیه فرآیند‌های بیمه تکمیلی درمان به صورت الکترونیکی خواهد بود.

مدیرعامل صندوق بازنشستگی با بیان اینکه فاز اول این طرح (الکترونیکی شدن) حذف تدریجی صدور حواله و معرفی نامه است، افزود: تشکیل پرونده الکترونیک سلامت بخشی از این طرح است.

تقی زاده تصریح کرد: به منظور جلب رضایت بازنشستگان کاهش مراجعات و مدیریت هزینه شرکت بیمه گر امسال موظف شده با مراکز دولتی و خصوصی مرجع در بخش‌های بیمارستانی پاراکلینیکی داروخانه و بیماران خاص در سراسر کشور قرار داد منعقد کند.

وی با بیان اینکه یکی از برنامه‌های مهم صندوق بازنشستگی تجمیع بیمه تکمیلی و پایه است، عنوان کرد: این اقدام کاهش مراجعات و تسهیل دریافت هزینه‌ها را به دنبال دارد.

جمشید تقی زاده ادامه داد: بحث بیمه اکمل و برخی دیگر از نیاز‌های بازنشستگان در حوزه درمان در بستر درمانی دیگری در حال تدوین است که پس از نهایی شدن اعلام خواهد شد.

***موارد مورد تعهد عبارتند از: بستری فوق تخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

موارد مورد تعهد: هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل جراحی قلب و عروق و اعصاب، جراحی‌های ستون فقرات (بجز دیسک، دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران و مفصل زانو برخی از اعمال جراحی گرانقیمت دستگاه‌های بدن، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان و هزینه‌های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج.

دارو‌های تخصصی و دارو‌های درمان عوارض جانبی، بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و عوارض دارویی دارو‌های شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی دارو‌های ایران مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج به قرارداد عبارتند از: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیز مزمن، ام اس، پارکینسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، بیماری‌های ضعف اعصاب و عضله

سقف تعهد: ۲۰۰۰۰۰۰۰۰ ریال

فرانشیز: عدم تعهد بیمه پایه، غیر طرف قرارداد بیمه پایه، ۳۰ درصد یا کسر سهم بیمه پایه

موارد مورد تعهد:

هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

مواد مورد تعهد:

هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی از جمله فلوروسکوپی، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع ام آر ای، پزشکی هسته‌ای و انواع اسکن و خدمات تشخیصی، نوار قلب، تست‌های تنفسی، تست ورزش، بررسی عصب شنوایی و عصب بینایی

ملاک هزینه‌های مذکور تا سقف تعرفه‌های مصوب برای بخش خصوصی و نهاد‌های عمومی غیردولتی در سال ۹۷ است

سقف تعهد: ۷۵۰۰۰۰۰ ریال - فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه

خدمات آزمایشگاهی:

موارد مورد تعهد: هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب‌شناسی از جمله پذیرش و نمونه‌گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی، شیمی بالینی اختصاصی، هورمون‌شناسی، تومور مارکرها، خون‌شناسی، انعقاد، بانک خون، میکروب‌شناسی و سایر موارد...

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه‌برداری که به صورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می‌شود مطابق تعرفه‌های آسیب‌شناسی تشریحی مورد عمل بیمه‌گر قابل پرداخت است.

سقف تعهد: ۳۵۰۰۰۰۰ ریال (بجز خدمات پزشکی قانونی و خدمات آزمایشگاهی ناباروری)

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه

اعمال مجاز سرپایی

موارد مورد تعهد:هزینه‌های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، انواع گچ‌گیری‌ها (به همراه هزینه‌های رادیولوژی) آتل‌گذاری، جراحی ناخن فرورفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درآوردن جسم خارجی از گوش و بینی

سقف تعهد: ۴۰۰۰۰۰۰ - فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه

بستری عمومی

موارد مورد تعهد

هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های ناشی از درمان طبی سایر اعمال جراحی، جراحی دیسک ستون فقرات

سقف تعهد: ۱۰۰۰۰۰۰۰۰ ریال از محل تعهدات فوق تخصصی و بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قرارداد

فرانشیز: عدم تعهد بیمه پایه، غیر طرف قرارداد بیمه پایه ۳۰ درصد یا کسر سهم بیمه پایه

خدمات رادیوگرافی

موارد مورد تعهد

هزینه خدمات رادیوگرافی، کد‌های ۷۰۰۰۰۵ الی ۷۰۰۶۶۶، سقف تعهد ۱۸۰۰۰۰۰ ریال

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه

آمبولانس

موارد مورد تعهد: هزینه انتقال بیمه با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می‌شود و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در صورت مدت بستری به سایر مراکز تشخیص درمانی رفت و برگشت در موارد داخل شهری برای هزینه شده در طول مدت قرارداد و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستان‌هایی که امکان اقامت وی در آن فراهم نباشد با تایید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدا فقط انتقال بیمار (رفت) در موارد بین شهری توسط آمبولانس یا هواپیما به مراکز درمانی در تعهد است (حداکثر ۴ نوبت) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد در سقف تعهدات بستری (عمومی یا فوق‌تخصصی)

تبصره: در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز درمانی (در موارد داخل شهری) رفت و برگشت یک نوبت محسوب می‌شود.

سقف تعهد:

آمبولانس/هواپیما داخل شهری هر نوبت ۸۵۰۰۰۰ ریال

آمبولانس/هواپیما بین شهری هر نوبت ۳۰۰۰۰۰۰ ریال

در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی فرانشیز: ندارد

انتهای پیام/